FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2007 - 2008

France Shaolin Nîmes
757 Chemin de Tholozan
30000 NIMES
Jocelyn 06 03 22 13 52
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 – 2017
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Renouvellement :
OUI
NON
Identité
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Photo
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mobile :
Email :
Profession / études :
Sports et / ou activités physiques pratiquées
Actuellement :
Auparavant :
Taille (en cm) :
Taille Tee shirt :
S / M / L / XL
(Possibilité de commander par l’association , nous consulter)
(offert à la première inscription, APA uniquement)
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Je soussigné (e) mère, père ou tuteur :
demeurant (adresse, code postal, ville) :
Téléphone :
autorise (nom et prénom) :
né(e) le :
à adhérer à l'association France Shaolin Nîmes.
Date et Signature :
FICHE MÉDICALE
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom :
Prénom :
Téléphone :
http://www.franceshaolinnimes.fr
France Shaolin Nîmes
757 Chemin de Tholozan
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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 – 2017
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Détails des tarifs
Choix
Activités
Kung Fu Adulte (+25 ans)
Kung Fu Jeune (16 à 25 ans)
Kung Fu Autodéfense – Qin na
Kung Fu Enfants (de 8 à 15 ans)
Kung Fu Enfants (de 4 à 7 ans)
Kung Fu APA (activité physique adaptée )
Sanda enfants (à partir 7 ans)
Taiji + Qi Gong
Taiji seul
Qi Gong seul
Les Options
Option Sanda (+16 ans)
Option TAIJI + QI GONG
Option TAIJI
Option QI GONG
Option Autodéfense – Qin na
Tarif famille ( 2 membres)
Tarif famille ( 3 membres ou plus )
Adhésion annuelle
270 €
220 €
180 €
150 €
110 €
80 €
130 €
180 €
110 €
110 €
+ 80 €
+ 120 €
+ 80 €
+ 80 €
+ 100€
-
15%
20%
TOTAL
tous les tarifs prennent en compte l’assurance
Possibilité de paiement en 4 chèques maximum échelonnés tous les mois après réception du
dossier.
Règlement intérieur
J’ai pris connaissance et accepte sans réserve les conditions d’adhésion stipulées dans le
règlement intérieur de l’association qui m’a été remis avec le présent dossier.
Date et Signature :
http://www.franceshaolinnimes.fr
France Shaolin Nîmes
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IMPORTANT :
DOCUMENTS A FOURNIR AVEC CETTE FICHE REMPLIE :
tout dossier incomplet sera refusé.
 Votre règlement par 1 ou 4 chèques à l’ordre de "France Shaolin Nîmes"
 Un certificat médical, établi par un médecin, de non contre-indication à la pratique du Kung Fu.
L’absence de certificat médical entrainera automatiquement une interdiction de participation au
cours.
 1 photo d’identité (nom et prénom au dos).
Fait à _________________________, le ______________________
Signature, suivie de la mention « Lu et approuvé » :
(Signature du tuteur légal pour les mineurs)
http://www.franceshaolinnimes.fr