⃝ Un Certificat médical attestant votre aptitude à la pratique du

………………………………………………………………….FICHE D’INSCRIPTION – SAISON 2013/2014
Nom : _______________________________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________________________
Date de naissance : _______/_______/____________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________
Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______-_______-_______-_______-_______
Email : _______________________________________________________________________________________
DOCUMENT A FOURNIR :………………………………………………………….……………………………………………………………….……………
⃝ Un Certificat médical attestant votre aptitude à la pratique du KUNG-FU pendant une période de
1 an.
⃝ Une photo d’identité.
⃝ La somme de 125 € : Paiement de la cotisation, licence et assurance comprises.
⃝ 3 enveloppes timbrées à votre adresse (Si pas d’adresse mail)
⃝ Une autorisation parentale (Pour les mineurs)
⃝ Remplir et signer votre demande de licence.
⃝ Pour l’acquéreur d’un passeport sportif FFWushu, faire remplir la partie :
« CERTIFICATS MEDICAUX Pour la pratique hors compétitions »
INDICATIONS : ………………………………………………………………………….……………………………………………………………….……………
Matériel à prévoir à moyen terme pour la pratique du Kung Fu (non obligatoire) :
- Une paire de gant de boxe (30 €)
- Une paire de protection Tibia + Pied (20 €)
- Une coquille (10 €) (Important pour les cours SANDA)
- Un protège dent (4 €) (Important pour les cours SANDA)
- Un équipement de SANDA (45 €)
- Une tenue de KUNG FU (50 €)
CONTACT : ………………………………………………………………………….……………………………………………………………….……………
MAX GOUTFER: 06-82-42-08-59
[email protected]
http://kungfuclubbressuire.e-monsite.fr
http://www.facebook.fr/KungFuClubBressuire/
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