Fiche individuelle d`inscription ADULTES Cours de Kung Fu

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Fiche individuelle d`inscription ADULTES Cours de Kung Fu
ASA Kung Fu / Qi Gong
Cours de Kung Fu
Fiche individuelle d'inscription ADULTES
Prénom :
Nom :
saison
Association ASA Kung Fu / Qi Gong
2016
/
2017
Je, soussigné(e),
Représentant légal si le pratiquant est mineur :
ai pris connaissance du règlement intérieur (modifié en AG 2015) et y adhère sans réserve
Adresse :
fait le :
Signature de l'adhérent (même mineur) :
Téléphone domicile :
et/ou
Téléphone portable :
Signature du représentant légal si pratiquant mineur :
Mail (indispensable pour une meilleure communication):
Avez-vous bien tout complété et vérifié ...?
Date de naissance :
Sexe :
F
M
même le règlement intérieur ?
Lieu d'entraînement : ANGERS et AVRILLE
Cadre à remplir pour la constitution et la vérification de votre dossier.
Deux cours dans la semaine
Coût à l'inscription :
(votre paiement peut s'effectuer en plusieurs fois, voir tableau paiement)
ADULTES (+ 18 ans)
mardi 18h30-20h00 - Kung Fu technique et Diu Lian/applications
samedi - 11h30-13h15 - Kung Fu (self/combat)
Salle Victor Hugo - ANGERS
Dojo Stade Delaune - AVRILLE
adhésion
cotisation
total club
licence
fédérale
20 €
155 €
175 €
23,89 €
Merci de respecter le montant des chèques que vous ferez si vous payez en plusieurs fois
Pour tout nouvel adhérent uniquement
Merci de répondre aux questions ci-dessous pour les statistiques du club :
* : rayer les mentions inutiles
1-
Comment avez-vous connu l'association ?
bouche à oreille (ami(e), famille, relation …)
site internet
affiche
prospectus
mairie
autres :
2-
Aviez-vous déjà pratiqué du Kung Fu: oui / non * ou un autre art martial oui / non * ?
Si oui pendant combien d'années :
Dans quelle association ?
Entourez votre mode de paiement.
chèque licence
chèque 1
chèque 2
chèque 3
en 1 fois
175
en 2 fois (oct-déc )
23,89 €
88
87
ou chèques vacances/coupon sport
Administratif :
Certificat médical
4 enveloppes timbrées libellées
Règlement intérieur et droit à l'image signés
en 3 fois (oct-déc-fév )
59
58
58