Fiche individuelle d`inscription ADULTES Cours de Kung Fu
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Fiche individuelle d`inscription ADULTES Cours de Kung Fu
ASA Kung Fu / Qi Gong Cours de Kung Fu Fiche individuelle d'inscription ADULTES Prénom : Nom : saison Association ASA Kung Fu / Qi Gong 2016 / 2017 Je, soussigné(e), Représentant légal si le pratiquant est mineur : ai pris connaissance du règlement intérieur (modifié en AG 2015) et y adhère sans réserve Adresse : fait le : Signature de l'adhérent (même mineur) : Téléphone domicile : et/ou Téléphone portable : Signature du représentant légal si pratiquant mineur : Mail (indispensable pour une meilleure communication): Avez-vous bien tout complété et vérifié ...? Date de naissance : Sexe : F M même le règlement intérieur ? Lieu d'entraînement : ANGERS et AVRILLE Cadre à remplir pour la constitution et la vérification de votre dossier. Deux cours dans la semaine Coût à l'inscription : (votre paiement peut s'effectuer en plusieurs fois, voir tableau paiement) ADULTES (+ 18 ans) mardi 18h30-20h00 - Kung Fu technique et Diu Lian/applications samedi - 11h30-13h15 - Kung Fu (self/combat) Salle Victor Hugo - ANGERS Dojo Stade Delaune - AVRILLE adhésion cotisation total club licence fédérale 20 € 155 € 175 € 23,89 € Merci de respecter le montant des chèques que vous ferez si vous payez en plusieurs fois Pour tout nouvel adhérent uniquement Merci de répondre aux questions ci-dessous pour les statistiques du club : * : rayer les mentions inutiles 1- Comment avez-vous connu l'association ? bouche à oreille (ami(e), famille, relation …) site internet affiche prospectus mairie autres : 2- Aviez-vous déjà pratiqué du Kung Fu: oui / non * ou un autre art martial oui / non * ? Si oui pendant combien d'années : Dans quelle association ? Entourez votre mode de paiement. chèque licence chèque 1 chèque 2 chèque 3 en 1 fois 175 en 2 fois (oct-déc ) 23,89 € 88 87 ou chèques vacances/coupon sport Administratif : Certificat médical 4 enveloppes timbrées libellées Règlement intérieur et droit à l'image signés en 3 fois (oct-déc-fév ) 59 58 58