France Shaolin Nîmes FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016
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France Shaolin Nîmes FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016
France Shaolin Nîmes 239B rue Joseph D’Arbaud 30000 NIMES [email protected] FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016 1/2 Renouvellement : OUI NON Identité Nom : Prénom : Date de naissance : Photo Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Mobile : Email : Profession / études : Sports et / ou activités physiques pratiquées Actuellement : Auparavant : Taille (en cm) : Taille Tee shirt : S / M / L / XL (pour tenue offerte à la première inscription, hors APA) (offert à la première inscription, APA uniquement) Autorisation parentale pour les moins de 18 ans Je soussigné (e) mère, père ou tuteur : demeurant (adresse, code postal, ville) : Téléphone : autorise (nom et prénom) : né(e) le : à adhérer à l'association France Shaolin Nîmes. Date et Signature : FICHE MÉDICALE Personne à prévenir en cas d’accident Nom : Prénom : Téléphone : http://www.franceshaolinnimes.fr France Shaolin Nîmes 239B rue Joseph D’Arbaud 30000 NIMES [email protected] FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015 – 2016 2/2 Détails des tarifs Adulte (16 ans et +) : adhésion 290 €. Enfants (de 8 à 15 ans) : adhésion 190 €. Enfants (de 4 à 7 ans) : adhésion 130 €. Sanda enfants (à partir 7 ans) : adhésion 80 €. Jeunes (- de 25 ans) : adhésion 230 €. Taiji/Qi Gong : adhésion 200€. (Taiji seul : 130 € / Qi gong seul : 130€) Couples : Adhésion 260 €, par adulte (idem pour 2 adultes de la même famille). Familles : Adhésion 260 €, par adulte + 160 €, par enfant de 8 à 15 ans. Option SANDA adultes: + 100 € Option TAIJI ou QI GONG adultes: + 100 € Option TAIJI et QI GONG adultes: + 150 € Activité Physique Adaptée (APA) : adhésion 80 € tous les tarifs prennent en compte le coût de la licence fédérale (Fédération Arts Energétiques et Martiaux Chinois) Possibilité de paiement en 4 chèques maximum échelonnés tous les 15 de chaque mois après réception du dossier. Règlement intérieur J’ai pris connaissance et accepte sans réserve les conditions d’adhésion stipulées dans le règlement intérieur de l’association qui m’a été remis avec le présent dossier. Date et Signature : IMPORTANT : DOCUMENTS A FOURNIR AVEC CETTE FICHE REMPLIE : tout dossier incomplet sera refusé. Votre règlement par 1 ou 4 chèques à l’ordre de "France Shaolin Nîmes" Un certificat médical, établi par un médecin, de non contre-indication à la pratique du Kung Fu. L’absence de certificat médical entrainera automatiquement une interdiction de participation au cours. 1 photo d’identité (nom et prénom au dos). Fait à _________________________, le ______________________ Signature, suivie de la mention « Lu et approuvé » : (Signature du tuteur légal pour les mineurs) http://www.franceshaolinnimes.fr