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Association Kung Fu Mandchou Developpement Art Martial Traditionnel Chinois WWW.AKFMD.FR Email : [email protected] Tel : 06 18 61 73 83 Autorisation parentale 2016 /2017 Club de ………………………………………. Ex (Arras, Doullens, Rue, Berck,…) Je soussigné ………………………………………………………………… représentant légal de ..…………………………………………….................. demeurant à ………………………………………………………………….. Tél : ………………………………………………………………………….. Autorise mon fils, ma fille ( rayer la mention inutile ) Né(e) le ……………………….…… a participer aux cours donnés par l’Association Kung Fu Mandchou Developpement , aux compétitions et à tous déplacements (démonstration, compétition…) . Date et signature (obligatoire) :
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