etat des frais de deplacement

ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT /
HEBERGEMENT / RESTAURATION (1)
1) ASSOCIATION OU ETABLISSEMENT : ………..………………………………………
N° adhérent : ………………………………………………………………………………..
Adresse du service : …………………………………………………………………….…
2) NOM ET PRENOM DU STAGIAIRE : ……………………………………………………
3) OBJET DU STAGE : ……………………………………………………………………….
Date début : …../…../…..
Date fin : …../…../…..
Lieu : ……………………………..
4) MODE DE DEPLACEMENT :
SNCF 2ème classe
Autre transport en commun
 coût du voyage …………………………………………
Véhicule personnel (2)
- Distance effectuée (3)
- Puissance fiscale du véhicule
- Montant indemnités kilométrique
 Coût du déplacement
..……………………………
………………………….….
……………………………..
……………………………..
5) MODE D’HERBERGEMENT – RESTAURATION
- Date et heure de départ en formation
……………………………….
- Date et heure de retour de formation
……………………………….
- Nombre et montant des repas pris
à l’extérieur (4)
……………………………….
- Nombre et montant des découchers
……………………………….
 Coût total de l’hébergement-restauration
………………
TOTAL ……………………………………………………………………
Date et signature Employeur
(1)
(2)
(3)
(4)
Date et signature Salarié(e)
Formulaire à joindre à toute demande de remboursement d’une formation ayant entraîné des frais de repas et/ou de découcher.
Le recours au véhicule personnel n’est admis que si les transports en commun n’existent pas ou s’ils entraînent une grande perte de temps
Référence via michelin.fr
Dans la limite des plafonds définis par UNIFAF
DELEGATION REGIONALE UNIFAF CHAMPAGNE-ARDENNE
8 rue du Port de Marne – 51000 CHALONS EN CHAMPAGNE
 03.26.65.81.49 Fax 03.26.64.53.02