remplir un état des frais de déplacement
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remplir un état des frais de déplacement
ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT L'AGENT Nom – Prénom : Grade : Résidence familiale : Résidence administrative : GIVRY Puissance fiscale : du véhicule personnel RECAPITULATIF DES FRAIS DE DEPLACEMENT PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION : ne pas remplir Indemnité kilométrique véhicule personnel : Indemnité kilométrique moto personnelle : Train : Péage : Repas : Nuitées d'hôtel : Frais divers (parking, bus, métro, taxi…) : Montant total : Je soussigné(e), auteur(e) du présent état, en certifie l'exactitude à tous égards et demande le règlement à mon profit de la somme de Signature de l'agent Signature du Maire après vérification de l'état des frais ci-dessus Vérifié et reconnu exact, le …..…. / …..…. / 20……... Juliette Méténier-Dupont, Maire de Givry Pièces à joindre au dossier impérativement : - ordre de mission signé (sauf OM permanent), - tickets d'autoroute, - tickets de parking, bus, métro... LES DEPLACEMENTS (5 MAXIMUM PAR ETAT) * Divers : parking, bus, métro, taxi… sur présentation des justificatifs Nature des déplacements Destination Départ Date Heure de départ Retour Date Heure d'arrivée Pas de frais de véhicule Covoiturage Véhicule de service Frais réels de transport Train Voiture Moto Péage Divers* Nb de repas Nb de nuitées Observations