Demande d`Extension de Garantie d`Assurance - Auto

Demande d’Extension de Garantie d’Assurance
pour l’Apprentissage Anticipé de la Conduite.
(à remplir par l’assurance)
Prénom :……………………………….
La société d’assurance ci-dessous
nommée :………………………………………
………………………………………………………
Date de Naissance : …………………………
Cachet :
L’élève :
Nom :…………………………
Le numéro du livret d’apprentissage NEPH sera communiqué
par la préfecture après inscription et réception de la présente
lettre.
Véhicules :
Marque :
Type :
N° d’immatriculation :
Contrat :
Nom et prénom du souscripteur :……………………………………..
Nom et prénom des accompagnateurs : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de police du sociétaire :……………………………….
Date de souscription : …..……/……..…/………..……
La société d’assurance …………………………………… déclare accepter l’extension des garanties à la situation de la
conduite accompagnée. Cette garantie ne doit pas faire l’objet de conditions différentes de tarifications par
rapport à celles prévues au contrat et acceptées par le souscripteur.
L’extension de garantie délivrée ne prendra effet qu’à la date d’établissement de l’attestation de fin de
formation initiale par l’établissement d’enseignement de la conduite CECA.
Le numéro du livret d’apprentissage NEPH sera communiqué par la préfecture après inscription et réception de la
présente lettre.
Fait à ……………………………………………………….
Le : …………/…………../………………