C/O COOP BREIZH 10, Rue du Maine. 75014 PARIS. B ULLETIN D

C/O COOP BREIZH
10, Rue du Maine. 75014 PARIS.
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Ass loi 1901 Décl. 22 /02/ 57 - N° PP W751037312
insert. J.O 03/03/57 Préfecture de Paris - 57/000189
N°SIREN 805366341 N°SIRET 80536634100016
Code APE 94992 CCP Paris n° 16 742 57 A
BUL
’
Tél. 01 39 65 50 28 - 06 71 91 40 96
kendalch-idf.gwalarn.org
LETIN D
ADHESION
Nom de l’association ______________________________________________________________________
Déclarée sous le n° ___________________________________________________
le ___ / ___ / _____
A la préfecture de ____________________________________________________
Dépt ____
Numéro de siret ________________________________________
et représentée par son (sa) président(e)
M. (Mme) Nom______________________________________Prénom ______________________________
Adresse ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Personnel
____ ____ ____ ____ ____
 Mobile
____ ____ ____ ____ ____
@ (E-mail) __________________________________ Site internet _________________________________
Adresse du siège social ____________________________________________________________________
_________________________________________ _____________________________
S o l l i ci t e s o n a d h és io n à la Co n f éd é r a tio n Ken d a l c ’h -I l e -d e -F r a n ce
Est déjà adhérent à une autre Fédération : ____________________________________________________
Nom et adresse de la personne habilitée à recevoir les courriers de la Confédération :M. (Mme)
Nom______________________________________Prénom ______________________________
Adresse ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fait à ___________________________________________________
le ___ / ___ / _____
Cachet de l’Association & signature du Président
...
P.S. Joindre le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale de votre association, la liste des membres du
Conseil d’Administration et du Bureau Directeur. Fournir chaque année les changements.