PUMA : Protection universelle maladie (ex CMU

PUMA/CMU-C/Aide à la Complémentaire Santé
 PUMA,
 CMU-Complémentaire,
 ACS aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
 + pass lunettes
PUMA : Protection universelle maladie
(ex CMU de base)
 Droits ouverts avec la PUMA et conditions pour en bénéficier
Au 1er janvier 2016, la PUMA protection universelle maladie entre en application. Cette réforme garantit à toute
personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses
frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
 De ce fait, les conditions d’ouverture de droits sont simplifiées. Les salariés n’ont plus à justifier
d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.
 Quand aux personnes sans activité professionnelle, elle bénéficie de la prise en charge au seul titre
de leur résidence stable et régulière en France.
La réforme permet de rester dans son régime d’assurance maladie, y compris en cas de perte d’activité ou de
changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans les droits sont ainsi évitées.
Toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Ainsi la
notion d’ayant droit pour les 18 ans et plus sans activité disparait.
Avec la PUMA (sans la CMU complémentaire), il reste à la charge du bénéficiaire :
Le ticket modérateur (partie non remboursée par l’assurance maladie)
Le forfait journalier en cas d’hospitalisation
La participation forfaitaire de 1€ sur les consultations médicales et les actes biologiques
La franchise médicale sur les médicaments, actes médicaux et transports sanitaires
 Le cotisation annuelle
La cotisation dépend de la situation et des ressources.
 L’assuré a une activité professionnelle : rien ne change, les cotisations maladies sont calculées en
fonction de son revenu.
 L’assuré est sans activité avec un revenu du capital > 9654 €, il est redevable d’une cotisation qui est
automatiquement calculée suite à la déclaration des revenus, aucune démarche n’est à effectuer.
La cotisation est fixée en pourcentage de la fraction des revenus qui dépasse ce même plafond.

L’assuré est sans activité et avec des ressources faibles : aucune cotisation

L’assuré est retraité : aucune cotisation
 Comment obtenir la PUMA
En transmettant à la caisse d’assurance maladie de son domicile : demande d’ouverture de droits à l’assurance
maladie : n° 736 . CNAMTS IV-2016, accompagné des justificatifs demandés.
 En tant que bénéficiaire de la PUMA, la personne doit désigner un médecin traitant et respecter les règles
du parcours de soins. Il convient de rappeler que les professionnels de santé ont obligation de recevoir les
bénéficiaires de la PUMA et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Association Inter-CLIC 85 (Fiche « interne et usagers »)
1er Avril 2016
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PUMA/CMU-C/Aide à la Complémentaire Santé
CMU – C :
Couverture Maladie Universelle Complémentaire
 Droits ouverts avec la CMU complémentaire (CMU-C)
La CMU complémentaire est une complémentaire santé gratuite, accordée pour un an, destinée aux personnes
qui ont de faibles ressources et qui réside en France de manière stable et régulière.
Elle ouvre droit , sous réserve de respecter le parcours de soins, aux avantages suivants :
prise en charge du ticket modérateur
prise en charge du forfait hospitalier sans limitation de durée
prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales
Le tiers payant
prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur), dans la limite de plafonds, pour
les lunettes, les prothèses dentaires et auditives et certains dispositifs médicaux (canne, déambulateur,
etc.)
Elle permet un accès au tarif social pour le gaz et l’électricité.
Chaque membre du foyer à droit à la CMU-C : personne avec laquelle vous vivez en couple, enfants et sous
conditions autres personnes à charge de moins de 25 ans.
 Les conditions pour en bénéficier
-
Etre de nationalité française ou vivre en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois
Conditions de ressources * :
 ressources inférieures à 8653,16€ par an ou 721€ par mois pour une personne seule
 ressources inférieures à 12980€ par an ou 1082€ par mois pour deux personnes
* Sont à prendre en compte dans les ressources :

Les revenus qui correspondent à l’ensemble des ressources perçues au cours des douze derniers mois
précédant la demande, y compris les prestations familiales, les pensions diverses et les revenus du
capital. Certains éléments ne sont toutefois pas pris en compte comme l’APA, le RSA et les aides et
secours ponctuels des organismes sociaux.

Les biens non productifs de revenu sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à :
50% de leur valeur locative s’il s’agit d’immeubles bâtis
80% de la valeur locative s’il s’agit de terrain non bâtis
3% du montant des capitaux.

Le forfait logement : les avantages en nature procurés par un logement occupé par son propriétaire et
qui sont pris en compte comme suit :
Composition ménage
% du RSA
1 personne
2 personnes
3 personnes et plus
12%
14%
14%
Le forfait logement mensuel au propriétaire
Occupant à titre gratuit
Bénéficiaire d’une aide au logement
62,96€
62,96€
110,18
125,92€
132,22
155,83€
 Comment obtenir la CMU complémentaire ?
Demander un formulaire à la caisse d’assurance maladie concernée ou le télécharger cefra 12504*03 (CMU-C, ACS)
Compléter ce formulaire ainsi qu’une déclaration annuelle de ressources. Puis, choisir un organisme de
gestion, l’organisme doit être inscrit sur la liste nationale (liste disponible sur le site internet www.cmu.fr.)
Pour cela compléter le formulaire de choix de l’organisme complémentaire.
Association Inter-CLIC 85 (Fiche « interne et usagers »)
1er Avril 2016
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L’ACS : Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé
L’ACS est une aide financière pour payer une complémentaire santé, destinée aux personnes dont les
ressources sont faibles mais supérieures à celles ouvrant droit à la CMU-C (+35%).
Elle donne droit à :
- un chèque santé : 550€ pour les personnes plus de 60 ans. Le montant annuel de l’aide ne peut dépasser le
montant de la cotisation ou de la prime de la complémentaire santé.
- l’attestation de tiers payant intégral
- l’absence de dépassements d’honoraires chez les médecins libéraux
- l’exonération du paiement des participations forfaitaires et des franchises
Elle permet un accès au tarif social pour le gaz et l’électricité.
Chaque membre du foyer à droit à l’ACS : personne avec laquelle vous vivez en couple, enfants et sous conditions
autres personnes à charge de moins de 25 ans.
 Plafonds de ressources mensuels à ne pas dépasser au 1er Avril 2016
Les ressources doivent être inférieures au plafond (tableau ci-joint), sont à prendre en compte les revenus *
perçus au cours des 12 derniers mois, les biens non productifs *, ainsi que le forfait logement *
Composition ménage
plafond ACS
1 personne
2 personnes
3 personnes
973€
1460€
1752
Le forfait logement mensuel au propriétaire
Occupant à titre gratuit
Bénéficiaire d’une aide au logement
62,96€
62,96€
110,18
125,92€
132,22
155,83€
 Comment obtenir l’aide complémentaire santé ?
Compléter le formulaire : cefras 12812*02 (ACS) ou cefra 12504*03 (CMU-C, ACS) et l’envoyer à sa caisse d’assurance
maladie. Après accord, elle délivre une attestation de droit à l’aide complémentaire santé. Celle-ci est à
transmettre dans les 6 mois à sa mutuelle. La réduction sera appliquée sur le montant de la cotisation.
Renouvellement à faire tous les ans, 2 à 4 mois avant la date d’échéance.
l’ACS s’applique sur une dizaine de contrats mutuelle homologués par le ministère
(liste jointe)
donc - Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous devez choisir un organisme de protection
complémentaire parmi la liste des contrats homologués. Chacun offre 3 niveaux de garanties.
- Si vous avez déjà une complémentaire santé, vous avez 2 possibilités :
 Demander à votre organisme actuel, s'il le propose, de faire évoluer votre contrat vers un des
contrats homologués
 Résilier votre contrat en cours et choisir une complémentaire santé parmi les 10 contrats
homologués.
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Le « pass lunettes » pour les bénéficiaires de l’ACS
Le Pass Lunettes permet d'obtenir une consultation ophtalmologique en moins de 3 mois sans dépassement
d'honoraire et un équipement optique complet de qualité (11 modèles de monture au choix). Avec les efforts
conjugués des industiels et des opticiens, le prix des lunettes progressives passent de 350 à 120 euros TTC.
 Les bénéficiaires
Optique Solidaire concentre son action sur une partie de la population française qui subit le plus durement les
effets de seuil dans l’accès aux soins, à savoir les personnes :
adultes équipés en verres progressifs
Et bénéficiant de l’aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé ACS
http://www.optiquesolidaire.fr/offre-optique-solidaire
 Comment faire pour bénéficier de l’offre Optique Solidaire
Si vous êtes presbyte et que vous n’êtes pas bénéficiaires de l’ACS :
Vérifiez que vous êtes bien éligibles à l’ACS. Si c’est le cas, rapprochez-vous de votre assurance maladie pour
faire valoir vos droits.
Si vous êtes presbyte et que vous êtes bénéficiaires de l’ACS :
Contactez votre complémentaire santé pour savoir si elle participe au programme optique solidaire.
 Marches à suivre après avoir reçu le Pass Lunettes
-
-
Prendre rendez-vous chez un ophtalmologiste en vous présentant au téléphone comme bénéficiaire de
l’offre optique solidaire. Le cabinet vous recevra sous moins de 3 mois sans dépassement d’honoraires sur
présentation de votre Pass Lunettes et du courrier qui lui est joint.
Prendre rendez-vous chez un opticien adhérent à Optique Solidaire. (Les coordonnées des 3 opticiens
les plus proches de chez vous sont indiquées au recto du Pass Lunettes)
Vous vous rendez chez l’opticien à la date du rendez-vous, muni de votre Pass Lunettes, de votre ordonnance
et d’une pièce d’identité. L’opticien vous accompagne dans le choix de votre monture parmi les 11 modèles de
la collection Optique Solidaire. Il prend les mesures nécessaires à la bonne adaptation des verres
progressifs et vous informera quand votre paire de lunettes sera prête afin de l’ajuster et de vous la donner
accompagner d’un étui.
Le paiement se fait par tiers-payant (ou à défaut par une procédure d’avance de frais.)
Pour plus d’information, n’hésitez pas à contacter votre complémentaire santé.
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