Département de la Sarthe Département de la Sarthe CMU-C

Département de la Sarthe
CIDPA - 05/2016
Département de la Sarthe
CIDPA
CIDPA - 05/016
CIDPA
Centre d’Informa on Départemental Pour l’Autonomie
38 avenue Bollée - 72000 LE MANS
02.43.81.40.40 - Fax 02.43.76.17.54
[email protected] - Site internet : www.cidpaclic.sarthe.org
• Article 59 de la Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015
•
de financement de la sécurité sociale pour 2016, JORF
n°0296 du 22 décembre 2015
PUMa : Code de la sécurité sociale : articles L160-1
à L160-9, L380-2 et D 160-2
CPAM - Caisse Primaire
d’Assurance Maladie
178 avenue Bollée
72033 LE MANS cedex
36.46
www.ameli.fr
MSA - Mutualité Sociale
Agricole Mayenne, Orne,
Sarthe
30 rue Paul Ligneul
72000 LE MANS
02.43.39.43.39
Fax : 02.43.39.43.43
www.msa.fr
RSI Pays de Loire
Régime social des indépendants
44952 NANTES cedex 9
36 48
Prestations et Services :
Questions
retraite,
santé,
CMU-C, action sanitaire et
sociale, prévention, affiliation,
radiation et modifications
administratives (appel de 8 h à
17 h non surtaxé à partir d’un
poste fixe).
20 rue Xavier Bichat
72000 LE MANS
(Accueil uniquement sur rendez-vous)
Ce document réalisé par le CIDPA vous a été remis par :
20
LA PROTECTION UNIVERSELLE
MALADIE - PUMa
LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE
CMU-C
L’AIDE POUR UNE COMPLEMENTAIRE
SANTE - ACS
La Protection universelle maladie est entrée
en application le 1er janvier 2016. Elle garantit
désormais à toute personne qui travaille ou
réside en France de manière stable et
régulière un droit à la prise en charge de ses
frais de santé à titre personnel (prestations en
nature), de manière continue tout au long de
la vie. Cette réforme parachève la logique
initiée par la Couverture Maladie Universelle
(CMU) en 1999 qui visait à ouvrir des droits à
l’assurance maladie à toutes les personnes qui
en étaient dépourvues.
1
Document non contractuel. Reproduction autorisée avec mention de la source obligatoire. Mai 2016
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
La Protection Universelle Maladie
PUMa
Le principe de la protection maladie universelle est de garantir un droit au remboursement des soins de manière
continue, sans que ce droit ne soit affecté par les changements familiaux ou professionnels, de réduire les démarches administratives, et de garantir d’avantage d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise
en charge de leurs frais de santé.
Il s’agit du droit au remboursement des soins à l’assurance
maladie-maternité obligatoire.
L'affiliation sur critère professionnel ou de
résidence
Toute personne qui travaille ou réside en France de manière
stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de
santé, en cas de maladie ou de maternité. Sont également affiliées
les personnes qui travaillent à l’étranger, lorsqu’en vertu des règlements européens ou des conventions internationales en vigueur,
elles sont soumises à la législation française de sécurité sociale.
Les salariés n'ont plus à justifier d'une durée minimale d’activité
puisque seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en
compte.
Les personnes sans activité professionnelle peuvent être affiliées au
régime général sur critère de résidence dès lors qu’elles résident de
manière stable et régulière en France métropolitaine, ou bien en
Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion, Saint Barthélémy ou à
Saint Martin.
2
également droit à la gratuité de la mise en service et de l’enregistrement de son contrat, ainsi que d’une réduction de 80% sur la
facturation d’un déplacement dû à une interruption de fourniture
faisant suite à un défaut de règlement.
Le bénéficiaire de l’ACS qui réside dans un immeuble collectif
chauffé au gaz a droit au versement d’un montant forfaitaire pour
réduire le coût de ses charges.
Ces tarifs sociaux pour l’électricité et le gaz sont accordés automatiquement pour une durée de 18 mois renouvelable.
Les caisses d’assurance maladie adressent directement aux fournisseurs d’électricité et de gaz les coordonnées des bénéficiaires
de l'ACS, puis un courrier est envoyé aux bénéficiaires afin de
leur confirmer leur droit.
Pour plus d’informations, deux numéros verts (gratuits) de télé-
phone sont mis en place :
0800 333 123 pour l’électricité
0800 333 124 pour le gaz
DISPOSITIONS PRINCIPALES ACS
→
→
→
Résidence stable et régulière
Ressources supérieures au plafond d’octroi de la CMU-C
Montant de l’aide en fonction de l’âge du bénéficiaire
Dossiers de demande
Les dossiers de demande pour la PUMa, la CMU-C et l’ACS
sont disponibles auprès des caisses d’assurance maladie et des
CCAS. Ils sont aussi à télécharger sur le site www.ameli.fr
19
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
→
Soit résilier le contrat en cours, si l’organisme complémentaire actuel ne propose pas de contrats sélectionnés
au titre de l'ACS, et de choisir un des organismes complémentaires proposant un de ces contrats parmi les
11 offres de la liste.
Une fois le nouveau contrat souscrit, il convient de présenter
l'attestation de souscription à l’ancien organisme complémentaire pour faire résilier l’ancien contrat. Il remboursera alors les
éventuelles cotisations versées pour la période restant à courir
du contrat résilié. La réduction prendra effet, soit à la date de
remise de l’attestation-chèque, soit à la date d'effet du contrat.
Droit aux tarifs sociaux de l’électricité et du
gaz
L’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) donne automatiquement droit au tarif social pour l’électricité aux
personnes titulaires d’un contrat de fourniture d’électricité pour leur résidence principale et au tarif social
pour le gaz pour les personnes qui disposent d’un contrat
individuel de distribution de gaz ou qui résident dans un
immeuble collectif chauffé au gaz.
•
La résidence stable
La résidence stable est constituée par un séjour ininterrompu de
plus de trois mois en France. La personne peut présenter un justificatif démontrant qu'elle réside en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.
Il existe des exceptions notamment pour les personnes :
→ bénéficiaires d'allocations aux personnes âgées ou handicapées : allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA),
allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), allocation personnalisée d’autonomie (APA), prestation de compensation
du handicap (PCH), allocation aux adultes handicapés
(AAH),
→ bénéficiaires d'une allocation de logement ou de l'aide
personnalisée au logement,
→ bénéficiaires de prestations d'aide sociale, du revenu de solidarité active (RSA),
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou
très précaire doivent élire domicile auprès d’un Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un organisme agréé. La procédure est gratuite.
•
La situation régulière
Pour le gaz, le tarif social dépend du contrat souscrit par le bénéficiaire de l’ACS.
Les personnes de nationalité étrangère hors Espace économique
européen et de nationalité Suisse doivent justifier être en situation régulière au moyen d'un titre de séjour en cours de validité
ou de tout document attestant d’une demande auprès de la préfecture (récépissé en cours de validité, convocation ou rendezvous en préfecture...).
Le bénéficiaire de l’ACS qui a un contrat individuel pour le
gaz a droit à une déduction sur le montant de sa facture. Il a
Les personnes de nationalité étrangère hors EE et Suisse, et en
situation irrégulière relèvent de l’aide médicale de l’Etat (AME).
Pour l’électricité, ce tarif consiste en une réduction sur le montant de la facture du bénéficiaire de l’ACS.
18
3
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
La simplification et la continuité des droits pour les
assurés
La protection universelle maladie garantit un droit à la prise en
charge des frais de santé sans obligation de fournir chaque année les
justificatifs demandés auparavant pour la couverture maladie universelle.
La réforme permet également de conserver un régime d'assurance
maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de
situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans les
droits sont ainsi évitées.
La suppression progressive du statut d'ayant droit
Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la
prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors
qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n'ont
plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Ainsi, pour les
18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit.
Toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité
(ou dès 16 ans à sa demande). Elle peut choisir de percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire, recevoir son propre
décompte de remboursement et disposer de son propre compte
ameli, ce qui garantit une meilleure confidentialité des informations
sur les frais de santé pris en charge.
Les personnes actuellement ayant-droit majeur d’un assuré continuent à bénéficier de la prise en charge de leurs frais sans aucun
changement. Toutefois, si elles le souhaitent, elles peuvent demander leur affiliation sur critère de résidence auprès de leur caisse
d’assurance maladie.
Désormais, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l'assuré
continuera d'avoir des droits en propre, indépendamment de son
conjoint ou ex-conjoint.
4
→
le contrat B, contrat intermédiaire, prend en charge 100 €
pour une paire de lunettes à verres simples, 200 € pour des
lunettes à verres complexes et 225 % du tarif de la sécurité
sociale pour les prothèses dentaires ;
→
le contrat C, prend en charge 150 € pour des lunettes à
verres simples, 350 € pour des lunettes à verres complexes,
300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 € pour les audioprothèses.
Tous les contrats ACS d’un même niveau de garanties, proposés
par les organismes complémentaires comprennent le même socle
commun.
Les bénéficiaires de l’ACS ont un délai de 6 mois pour choisir
leur contrat. Au-delà, l’attestation chèque n’est plus valable, et il
est nécessaire de faire une nouvelle demande d’ACS.
Les démarches à effectuer
Les démarches à effectuer diffèrent selon que le bénéficiaire de
l’ACS avait déjà souscrit ou pas un contrat de complémentaire
santé.
Les nouveaux bénéficiaires de l'ACS qui n’avaient pas encore
de complémentaire santé choisissent un organisme complémentaire proposant l'un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS parmi les 11 offres de la liste et lui remettent leur attestation-chèque.
La réduction prendra effet à la date d'effet du contrat.
Les nouveaux bénéficiaires de l'ACS qui ont déjà une complémentaire santé, peuvent :
→
Soit faire évoluer leur contrat en cours vers un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS, si l’organisme
complémentaire choisi préalablement à l’octroi de l’ACS
les propose ; il suffit alors de le lui demander.
17
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
•
L’exonération du paiement des franchises et des participations forfaitaires
Les bénéficiaires de l’ACS sont exonérés du paiement des franchises sur les boîtes de médicaments, sur les actes des auxiliaires médicaux et sur les prestations de transport sanitaire
ainsi que des participations forfaitaires pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin.
Choix de l’organisme et dispense d’avance de
frais de santé
Des offres de complémentaire santé ont été sélectionnées par
l’Etat. La liste des offres pour l’utilisation de l’aide au paiement d’une complémentaire santé est disponible notamment
sur www.info-acs.fr ou ameli.fr.
Tous les contrats sélectionnés comprennent au minimum la
prise en charge :
→
du ticket modérateur à 100 % (exceptés pour les cures
thermales et les médicaments remboursés à 15 %),
→
du forfait journalier de façon illimitée à l’hôpital et en
psychiatrie,
→
des lunettes, prothèses dentaires, orthodontie et audioprothèses selon des taux modulés en fonction du contrat
choisi.
Le paiement éventuel d’une cotisation
Le paiement d’une cotisation pour bénéficier de la protection universelle maladie dépend de la situation et des ressources de la personne.
Le bénéficiaire de la PUMa qui a une activité professionnelle paie
des cotisations calculées en fonction de son revenu.
Une personne qui ne cotise pas déjà à l’assurance maladie au titre
d’une activité professionnelle (et qui n’est ni retraitée ni en recherche d’emploi) est redevable d’une cotisation si ses revenus du
capital sont supérieurs à un certain seuil.
Les personnes sans activité ou avec des ressources faibles, ainsi
que les personnes retraitées n’ont aucune cotisation subsidiaire
maladie à régler.
Pour les personnes sans activité concernées : la cotisation subsidiaire maladie est automatiquement calculée suite à la déclaration de
revenus grâce aux informations transmises à l’administration fiscale.
Il n’y a aucune démarche à effectuer.
Les prestations en espèces (par exemple les indemnités journalières
en cas de maladie ou de maternité) demeurent liées à l’exercice
d’une activité professionnelle.
Enfin, la mise en place de la protection maladie universelle n’a aucune incidence sur le dispositif de Couverture maladie universelle
complémentaire (CMU– C).
DISPOSITIONS PRINCIPALES PUMa
A cela s’ajoutent trois niveaux de garanties allant de la couverture la plus simple à une couverture plus complète :
→
→
→
→
le contrat A, prend en charge le ticket modérateur pour
l’optique et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les
prothèses dentaires ;
16
Prestations en nature de l’assurance maladie maternité
Activité salariée ou résidence stable et régulière de plus de
trois mois
Paiement sous condition d’une cotisation pour les personnes
affiliées au critère de résidence
5
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
La couverture maladie universelle
complémentaire (CMU-C)
La couverture maladie universelle complémentaire
(CMU-C) offre sous conditions, une protection complémentaire santé gratuite et dispense ses bénéficiaires de l’avance
des frais.
Elle permet la prise en charge du ticket modérateur, du
forfait hospitalier journalier ainsi que d’un forfait pour des
frais d’optique, des prothèses dentaires, des traitements
orthodontiques, des prothèses auditives, dans la limite de
tarifs fixés pour la CMU-C.
La condition de résidence est la même que pour la PUMa.
Toutefois, contrairement à la PUMa, le droit à la CMU-C
dépend des ressources des demandeurs. Tout bénéficiaire
de la CMU-C doit choisir un organisme gestionnaire de sa
CMU-C.
La condition de résidence stable et régulière
Comme pour la protection universelle maladie, les demandeurs de la
CMU C doivent justifier d’une résidence ininterrompue depuis plus
de trois mois sur le territoire (France métropolitaine et DOM sauf
Mayotte). La stabilité peut être prouvée par tout moyen (bail, quittances de loyers, factures d’énergie…).
Il existe des exceptions notamment pour les personnes :
→ bénéficiaires d'allocations aux personnes âgées ou handicapées
(Allocation Personnalisée d’Autonomie, Allocation de solidarité
aux personnes âgées, allocation adulte handicapé);
→ bénéficiaires d’une allocation de logement ou de l’aide personnalisée au logement;
→ bénéficiaires du revenu de solidarité active;
6
→
Une « attestation de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) » à présenter
aux médecins, avec la carte Vitale, pour bénéficier des tarifs
médicaux sans dépassement d'honoraires et de la dispense
d'avance des frais sur la part prise en charge par l'Assurance
Maladie (part obligatoire).
→ Une « attestation de tiers payant intégral » dès que le contrat sélectionné au titre de l’ACS a été souscrit par le bénéficiaire. Il convient alors de mettre à jour sa carte vitale afin de
pouvoir la présenter aux professionnels de santé pour bénéficier de la dispense totale d'avance de frais (part obligatoire et
part complémentaire dans la limite des garanties prévues par
le contrat de complémentaire santé).
Si la carte Vitale ne peut être lue, elle doit être présentée aux professionnels de santé conjointement avec l’attestation de tiers payant
intégral.
En cas de refus, la Caisse d’assurance maladie informe le demandeur dans un délai de deux mois. Des voies de recours sont prévues.
Les nouveaux droits associés à l’ACS
•
Le tiers payant intégral
L’ACS permet de bénéficier d’un tiers payant intégral pour l’ensemble des actes et prestations dispensés par les professionnels de
santé.
Les bénéficiaires de l’ACS n’ont plus à avancer leurs frais de
soins, que ce soit sur la part obligatoire ou sur la part complémentaire. Pour ce faire, ils doivent simplement présenter leur carte
Vitale et, si leur carte n’est pas à jour, une attestation de tiers payant
intégral valable chez l’ensemble des professionnels de santé, envoyée au préalable par l’Assurance Maladie.
15
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
Demande et renouvellement
L’octroi de l’aide n’est pas automatique. Il est indispensable de
faire une demande auprès de la caisse d’assurance maladie à l’aide
du formulaire prévu à cet effet. La demande est faite pour l’ensemble du foyer c’est-à-dire le demandeur, son conjoint ou concubin ou partenaire de Pacs et les enfants ou autres personnes à
charge de moins de 25 ans.
Le renouvellement des droits n’est pas automatique
L’ACS étant accordée pour une durée de un an, il est nécessaire de faire une demande de renouvellement 2 mois avant la
fin des droits. La demande est faite à l’aide du formulaire « Aide
pour une complémentaire santé », accompagnée des pièces justificatives, selon les mêmes modalités que pour la première demande.
→
→
les personnes affiliées à un régime obligatoire de sécurité
sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire
pour une durée supérieure à 3 mois;
les personnes reconnues réfugiées.
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très
précaire doivent élire domicile auprès d’un Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un organisme agréé. Cette procédure est
gratuite.
Les personnes de nationalité étrangère hors Espace économique européen et de nationalité Suisse doivent justifier être en situation régulière au moyen d'un titre de séjour en cours de validité ou de tout
document attestant d’une demande auprès de la préfecture (récépissé
en cours de validité, convocation ou rendez-vous en préfecture...).
Le droit à la CMU-C est accordé pour une durée d’un an à
compter de la date figurant sur l’attestation de droit.
La condition de ressources
Le montant : attribution d’un chèque santé
La Caisse d’assurance maladie dispose d’un délai de 2 mois, à
compter de la date de réception de la demande d’ACS pour
informer le demandeur de sa décision.
En cas d’accord, la caisse adresse trois attestations au bénéficiaire :
→ Une « attestation-chèque » à remettre à l’organisme complémentaire proposant l’un des contrats sélectionnés au titre
de l’ACS pour diminuer le coût de la complémentaire santé
du demandeur. Chaque membre du foyer, âgé de plus de 16
ans, reçoit une attestation-chèque. Cette attestation peut être
utilisée par le bénéficiaire auprès de l’organisme de son
choix, dès lors que celui-ci propose l’un des contrats sélectionnés au titre de l’ACS.
14
Les demandeurs de la CMU-C doivent justifier de ressources inférieures à un plafond revalorisé chaque année.
L’appréciation des ressources est fonction du lieu de résidence
(France métropolitaine et DOM) et de la composition du foyer.
Ce dernier est constitué du demandeur, de son conjoint, concubin ou
partenaire de Pacs et des personnes à sa charge ou à celle de son
conjoint de manière effective et continue.
L’ensemble des ressources perçues au cours des douze derniers
mois par tous les membres du foyer est pris en compte, après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS (salaire,
indemnité chômage, prestations sociales et familiales, revenus de
biens mobiliers et immobiliers, avantages en nature...). Sont notamment inclues dans les ressources, les aides personnelles au logement
(allocation de logement familiale ou sociale, aide personnalisée au
logement) perçues par le demandeur. Ces aides sont évaluées forfaitairement.
7
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
Certaines ressources sont expressément exclues, notamment la
majoration pour tierce personne (MTP), la prestation de compensation du handicap (PCH), l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), les prestations en nature dues au titre des assurances
maladie, maternité, invalidité ou accident du travail, le RSA, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, les pensions alimentaires…
La condition de ressources n’est pas applicable aux bénéficiaires du
RSA socle et aux membres de leur foyer.
Par ailleurs, lorsqu’une disproportion marquée est constatée entre le
train de vie et les ressources déclarées, une évaluation forfaitaire
des éléments du train de vie est effectuée et intégrée aux ressources.
L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)
Les personnes dont les ressources dépassent le plafond
d’octroi de la CMU-C peuvent bénéficier, sous conditions,
d’une aide au paiement d’une complémentaire santé. Il
s’agit d’une aide financière au paiement de la cotisation
due à l’organisme de protection complémentaire
(mutuelle, compagnie d’assurance).
Conditions d’attribution
•
La demande et le renouvellement
Il est nécessaire de remplir un formulaire de demande de
CMU-C auprès de la caisse d’assurance maladie. Un formulaire
unique cerfa sert à demander soit la CMU-C, soit l’Aide au
paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS).
Le formulaire est disponible auprès des caisses d’assurance maladie, des Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS), et des organismes agréés.
La demande est faite pour l’ensemble du foyer (demandeur et
ayants droit).
Le choix de l’organisme complémentaire
Le demandeur doit choisir l’organisme habilité à gérer sa protection complémentaire.
Les personnes qui ont déjà un contrat de complémentaire santé doivent vérifier que leur organisme complémentaire est inscrit sur la
8
Une résidence stable et régulière
Le demandeur doit justifier d’une résidence stable (plus de
trois mois) et régulière en France métropolitaine ou dans un
DOM (sauf Mayotte). Les personnes sans domicile fixe doivent
élire domicile auprès d’un CCAS ou d’un organisme agréé. La
procédure est gratuite.
•
Les ressources
Pour bénéficier de l’ACS, les revenus du demandeur doivent
être compris entre le plafond d’attribution de la CMU-C et ce
même plafond majoré de 35 % selon la composition du foyer.
L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte sur
les douze mois civils précédant la demande. Les aides au
logement sont prises en compte forfaitairement dans les
mêmes conditions que pour la CMU-C. Il en va de même pour
les avantages en nature autres que ceux liés au logement et les
libéralités, servis par un tiers, ainsi que les éléments du train de
vie.
13
CIDPA - 05/016
CIDPA - 05/2016
Pour l’électricité, ce tarif consiste en une réduction sur le montant de
la facture du bénéficiaire de la CMU-C.
Pour le gaz, le tarif social dépend du contrat souscrit par le bénéficiaire de la CMU-C.
Le bénéficiaire de la CMU-C titulaire d’un contrat individuel pour le
gaz a droit à une déduction sur le montant de sa facture. Il a également droit à la gratuité de la mise en service et de l’enregistrement
de son contrat, ainsi que d’une réduction de 80% sur la facturation
d’un déplacement dû à une interruption de fourniture faisant suite à
un défaut de règlement.
Le bénéficiaire de l’ACS qui réside dans un immeuble collectif
chauffé au gaz a droit au versement d’un montant forfaitaire pour
réduire le coût de ses charges.
Ces tarifs sociaux pour l’électricité et le gaz sont accordés automatiquement pour une durée de 18 mois renouvelable.
Les caisses d’assurance maladie adressent directement aux fournisseurs d’électricité et de gaz les coordonnées des bénéficiaires de la
CMU-C, puis un courrier est envoyé aux bénéficiaires afin de leur
confirmer leur droit.
Pour plus d’informations, deux numéros verts (gratuits) de téléphone sont mis en place :
0800 333 123 pour l’électricité
0800 333 124 pour le gaz
DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU-C
→
→
→
Protection complémentaire
Résidence stable et régulière
Conditions de ressources
12
liste des organismes habilités à gérer la CMU-C. S’il figure sur la
liste, il doit obligatoirement être choisi la première année. Il n’est
pas nécessaire de résilier le contrat de complémentaire santé en
cours. Celui-ci devient un « contrat CMU-C ».
S’il ne figure pas dans la liste, la gestion de la CMU-C doit être confiée à un autre organisme complémentaire ou à la caisse d’assurance
maladie. Dans ce cas, le contrat initial de complémentaire santé
pourra être résilié.
Les prestations octroyées sont identiques quel que soit l’organisme
choisi.
La durée d’octroi de la CMU-C
La CMU C étant accordée pour une durée d’un an et le renouvellement n’étant pas automatique, il convient de refaire une demande
2 mois avant la date mentionnée sur l’attestation de droit afin d’éviter toute rupture de droits. La demande de renouvellement se fait
dans les mêmes formes que la première demande et il faut joindre
toutes les pièces justificatives. Lors du renouvellement, la caisse
d’assurance maladie vérifie le montant des ressources, ainsi que le
lieu de séjour principal du demandeur (en France, au moins 6 mois
par an).
Tout changement de situation doit être signalé en cours d’année.
Les prestations prises en charge par la
CMU-C et le parcours de soins
Le principe de la CMU C est la gratuité des soins sans avance de
frais, sauf exigence particulière du bénéficiaire de la CMU-C.
La CMU C prend en charge la part complémentaire de tous les
soins remboursables par l’assurance maladie à hauteur de
9
CIDPA - 05/2016
CIDPA - 05/016
100% des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie
(consultations, hospitalisations...), ainsi que des forfaits de prise en
charge spécifiques pour les soins dentaires, l’optique et les audioprothèses.
Tous les dentistes - y compris ceux qui bénéficient du droit permanent à dépassement (DP) - sont tenus d'appliquer les tarifs
conventionnels en vigueur et ne peuvent pas facturer de dépassements d'honoraires. Une demande d’accord préalable doit obligatoirement être établie par le dentiste pour des soins d'orthopédie
dento-faciale (ODF), et envoyé au dentiste conseil de la caisse
d’assurance maladie.
La CMU-C prend également en charge les prescriptions de médicaments, les analyses médicales et les soins chez les auxiliaires médicaux.
Sont pris en charge : le forfait hospitalier sans limitation de durée, la
participation forfaitaire de 1 € due pour tout acte ou consultation
réalisés par un médecin, en ville ou dans un établissement ou un
centre de santé, et pour tout acte de biologie médicale, les franchises
médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les transports
sanitaires, une partie des dépassements de tarifs pour certains soins
(prothèses dentaires, auditives, lunettes...).
En pratique, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les
bénéficiaires de la CMU-C sont soumis au dispositif de déclaration
du médecin traitant. Ils doivent respecter le parcours de soins coordonnés pour être pris en charge totalement chez les médecins généralistes et spécialistes, sous réserve qu’ils soient conventionnés.
→ Chez un auxiliaire médical
(infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes), au laboratoire
d’analyses médicales, ou à la pharmacie, les bénéficiaires de la
CMU C ne paient pas leurs soins sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'assurance maladie. Pour l'achat d'autres produits médicaux tels que les pansements ou les cannes, le pharmacien est tenu de proposer au moins
un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU
complémentaire.
→ Chez le dentiste, les bénéficiaires de la CMU-C ne paient pas
pour les soins dits conservateurs (caries, détartrage, examens de
contrôle), ni pour les soins de prothèse dentaire et d'orthopédie
dento-faciale, dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire.
10
→ Chez l'opticien, le bénéficiaire de la CMU-C a droit à un équipement de lunettes (deux verres et une monture de lunettes) gratuit par an, c'est-à-dire dans la période de 12 mois à compter de
l'attribution de la CMU complémentaire. Les verres et la monture sont gratuits dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire. Ces tarifs ne comprennent pas les éventuels suppléments (verres antireflets, incassables...). L’opticien doit proposer
des verres et une monture de lunettes dans une certaine gamme
de prix, et établir un devis à adresser à la caisse d’assurance maladie et à l’organisme complémentaire qui gère la CMU-C.
→ Concernant les prothèses auditives, le montant de prise en
charge dépend de l’âge du bénéficiaire de la CMU-C.
Lors d’une hospitalisation, les frais d’hospitalisation et le forfait de
18 euros sont pris en charge par la CMU-C, à l’exception d’éventuels suppléments (chambre individuelle, télévision, téléphone..).
Droit aux tarifs sociaux de l’électricité et du gaz
La CMU-C donne automatiquement droit au tarif social pour
l’électricité aux personnes titulaires d’un contrat de fourniture
d’électricité pour leur résidence principale, et au tarif social
pour le gaz pour les personnes qui disposent d’un contrat individuel de distribution de gaz ou qui résident dans un immeuble
collectif chauffé au gaz.
11