Utilisation du Méthotrexate pour le traitement de la grossesse

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La version française suit
Informed Consent for the Use of Methotrexate
in the Treatment of Ectopic Pregnancy
I hereby authorize and direct the physicians of The Ottawa Fertility Centre (Centre) to administer the drug
Methotrexate to me in the dosage and with the frequency that their judgment may dictate in order to treat
ectopic pregnancy. It has been explained to me an ectopic pregnancy is the implantation of a fertilized egg outside
of the uterus. Although the majority of ectopic pregnancies occur in the fallopian tubes, other types include
cervical, abdominal or ovarian.
I understand that Methotrexate is an alternative method of treating ectopic pregnancy. It has been explained to
me traditional therapy has been surgery to remove the pregnancy, but it is believed future fertility may be better
preserved with Methotrexate. However, I have been informed that despite treatment with this medication, the
danger of rupture remains and would require emergency surgical intervention. My doctor has explained to me
rupture of an ectopic pregnancy and the surgical intervention indicated carries the risk of hemorrhage, infection,
damage to nearby organs, delayed bleeding and re-operation, removal of a fallopian tube and/or ovary, infertility
and the complications associated with anesthesia.
I have been informed Methotrexate is administered by intramuscular injection into the buttock. I have been
advised I may be required to return to the doctor’s office a few times weekly for treatment and evaluation. I
understand I must return as directed by my physician and that I must not travel during the period of
administration. It is important that the Center have my current, accurate telephone number and an alternate, if
the need arises to contact me.
I have been informed that the side effects of Methotrexate can include: changed in blood count, mild liver and
kidney abnormalities, nausea, fatigue, chills and fever, dizziness, irritation of the tongue and/or stomach, diarrhea
and headache. Other less common side effects include: loss of appetite, sweating, painful urination, eye
discomfort and vaginal discharge. These side effects cease when the medication is discontinued.
I have been informed I must avoid the following medications while receiving Methotrexate: folic acid and any
vitamins containing folic acid, ibuprofen, Advil, Motrin, Anaprox, Naprosyn, aspirin or any medications containing
aspirin, Pepto Bismal, Bactrin or Septra. If I am unsure that any of the medications I am taking contain these
ingredients, I should check with my doctor.
Instructions for Care after Methotrexate Administration
1.
2.
3.
4.
NO intercourse until restriction lifted by my physician.
NO alcohol until my blood pregnancy test is reported negative.
If I experience sudden severe abdominal pain associated with shoulder pain and/or dizziness, nausea and
vomiting, I should report to the Emergency Room immediately.
NO travel without approval from a physician at the Centre.
I agree to the administration of the medication Methotrexate as treatment for ectopic pregnancy. I agree to follow
the instructions given to me for the use of Methotrexate.
PATIENT: _______________________________
DATE: ______________________________
WITNESS: _______________________________
DATE: ______________________________
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686-3378  Fax: (613) 225-9736  www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\Methotrexate Tx for Ectopic Prg(BIL)Sept2013.doc
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Consentement éclairé
Utilisation du Méthotrexate pour le traitement de la grossesse ectopique
Par la présente, j’autorise les médecins du Centre de fertilité d’Ottawa (le « Centre ») à m’administrer le médicament
Méthotrexate selon la dose et à la fréquence qu’ils jugeront convenables pour traiter la grossesse ectopique. On m’a
expliqué qu’une grossesse ectopique est l’implantation d’un œuf fécondé en dehors de l’utérus. Bien que dans la plupart
des grossesses ectopiques, l’œuf se développe dans l’une des trompes de Fallope, il existe aussi d’autres types de
grossesse extra-utérine, comme la grossesse cervicale, la grossesse abdominale et la grossesse ovarienne.
Je comprends que l’utilisation du Méthotrexate constitue un traitement de relais pour la grossesse ectopique. On m’a
expliqué que la méthode traditionnelle consiste à enlever le fœtus par le moyen d’une opération, mais que l’utilisation
du Méthotrexate peut donner de meilleurs résultats en ce qui concerne la préservation de la fertilité future. Cependant,
j’ai été informée que malgré l’utilisation de ce médicament, le risque de rupture subsiste et que dans un tel cas, une
intervention chirurgicale d’urgence est nécessaire. Mon médecin m’a expliqué ce qu’on entend par rupture dans un cas
de grossesse ectopique et que l’opération requise peut entraîner une hémorragie ou une infection, endommager les
organes adjacents, causer des saignements tardifs nécessitant une nouvelle intervention, nécessiter l’ablation d’une
trompe de Fallope ou d’un ovaire, causer une infertilité et entraîner des complications liées à l’anesthésie.
J’ai été informée que le Méthotrexate est administré par injection intramusculaire dans la fesse. On m’a précisé qu’il est
possible que je doive retourner au cabinet du médecin plus d’une fois par semaine aux fins de traitement et
d’évaluation. Je comprends qu’il me faut retourner voir mon médecin à sa demande et que je ne dois pas voyager durant
toute la période d’administration du Méthotrexate. Il est important que le Centre ait mon numéro de téléphone actuel
en plus d’un autre numéro au cas où il serait nécessaire de communiquer avec moi.
J’ai été informée que le Méthotrexate peut causer les effets secondaires suivants : variations des résultats de la formule
sanguine, légères anomalies du foie et des reins, nausées, fatigue, frissons, fièvre, étourdissements, irritation de la
langue ou de l’estomac, diarrhée et maux de tête. D’autres effets secondaires moins fréquents incluent une perte de
l’appétit, sueurs, mictions douloureuses, gêne oculaire et pertes blanches. Ces effets secondaires disparaissent à l’arrêt
du médicament.
J’ai été informée qu’il me faut éviter les médicaments suivants pendant l’administration du Méthotrexate : acide folique
et vitamines contenant de l’acide folique, Ibuprofène, Advil, Motrin, Anaprox, Naprosyn, Aspirine et tout médicament
contenant de l’Aspirine, Pepto-Bismol, Bactrim et Septra. Si je ne suis pas sûre que les médicaments que je prends
contiennent de tels ingrédients, je dois m’en informer auprès de mon médecin ou de mon pharmacien.
Après l’administration du Méthotrexate
1.
PAS de relations sexuelles avant d’en avoir reçu l’autorisation de mon médecin.
2.
PAS d’alcool avant que mon test de grossesse sanguin soit négatif.
3.
Si je ressens des douleurs abdominales aiguës soudaines accompagnées de douleurs aux épaules ou
d’étourdissements, de nausées et de vomissements, je dois me rendre immédiatement à l’Urgence.
4.
PAS de voyages avant d’en avoir reçu l’autorisation d’un médecin du Centre.
Je consens à ce que l’on m’administre le Méthotrexate pour traiter ma grossesse ectopique. J’accepte de suivre toutes
les directives relatives à l’utilisation du Méthotrexate que l’on m’a données.
PATIENTE : __________________________________
DATE : ______________________________
TÉMOIN : _______________________________
DATE : ______________________________
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686-3378  Fax: (613) 225-9736  www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\Methotrexate Tx for Ectopic Prg(BIL)Sept2013.doc