D\351pliant d`inscription \351t\351 2016

Formulaire d’inscription / Registration sheet
En signant cette demande d’inscription, vous devenez éligible à participer aux activités sanctionnées par la Fédération de Soccer du Québec
et / ou l’Association Régionale de Soccer (ARS) et vous vous engagez à respecter la réglementation en vigueur. Le membre atteste que
toutes les informations sur ledit document sont exactes.
J’autorise également l’utilisation de photos ou vidéo dans lesquels mon enfant peut apparaître et capté pendant son activité pour
diffusion dans le journal municipal, brochures, internet, télévision communautaire ou tout autre outil de communication. Tout le
matériel utilisé demeure la propriété de la Municipalité.
By signing this request, the registrant becomes eligible to participate in activities sanctioned by the Fédération de Soccer du Québec and /or
the Association Régionale de Soccer (ARS) and agrees to respect the rules in force. The member declares that all information provided in
this document is exact.
I also give permission to allow the use of photographs or video in which my child may appear for broadcast in the local newspaper,
brochures, internet, community television or other communication tools. All materials used remain the property of the
Municipality.
Nom du père – Father’s name
Adresse – Address
Ville – Town
Code postal – Postal code
Tél. rés. – Home phone
Tél. bur. – Office phone
Nom de la mère – Mother’s name
Adresse – Address
Ville – Town
Code postal – Postal code
Tél. rés. – Home phone
Tél. bur. – Office phone
# d’urgence – Emergency #
Courriel (obligatoire) – Email (mandatory)
Nom du joueur – Player’s name
Prénom – First name
Date de naissance - Birthdate
# Ass.-maladie – Health ins. #
Adresse - Address
Ville – Town
Code postal – Postal code
Allergies ou autres informations importantes/or other important information
Signature :
PÉRIODE D’INSCRIPTION
JUSQU’AU 11 MARS
En personne, par la poste ou dans
le dépôt de nuit de la
municipalité.
REGISTRATION PERIOD
UNTIL MARCH 11th
In person, by mail or night
deposit at the municipal office
1743, boul. Valcartier
Saint-Gabriel-de-Valcartier (Québec)
G0A 4S0 Téléphone: 418-844-2097
Courriel: [email protected]
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Club de soccer les ours noirs de
Saint-Gabriel-de-Valcartier
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