Home Sleep Study Order Form Requête Polygraphie

1010 Polytek Street, Suite 13A
Ottawa, Ontario, K1J9H9
Home Sleep Study Order Form
1-855-749-2082
Requête Polygraphie Cardio-Respiratoire
1-613-749-2020
1-866-591-9677
Patient Information/Information du Patient
Name/Nom
Language/Langue:
French/Français
Address/Adresse
City/Ville
Province
Postal Code/
Code Postal
Home Phone/
Téléphone Maison
Alt. Phone/
Autre Téléphone
Email/Courriel
DOB/DDN
Month/
Mois
English/Anglais
Gender/Sexe
Day/
Jour
Year/
Année
Female/
Femme
Male/
Homme
Height/
Grandeur
(m)
Weight/
Poids(kg)
Neck Circ./
Circ Cou
(cm)
BMI/
IMC
Waist Size/ Tour
de taille (cm)
Sleep Physical & History/Examen et Historique du Sommeil
Excessive Morning Fatigue/Fatigue
excessive matinale
Snoring/Ronflements
Frequent Awakening/Éveils fréquents
Daytime Fatigue/Fatigue Diurne
Morning Headaches/Céphalées
matinales
Witnessed Apnea/
Apnée nocturne
Night Leg Cramps/Crampes M.I.
nocturnes
Restless Legs/
Jambes sans repos
Irritability/Irritabilité
Insomnia/Insomnie
Nighttime Gasping/Étouffement nuit
Restless Sleep/
Sommeil agité
Night Sweats/
Sueurs nocturnes
Memory Loss/
Trous de mémoire
Morning Dry Mouth/ Bouche sèche le
matin
Muscle Pain in Morning/
Douleur musculaire à l'éveil
Lack of Concentration/
Manque de concentration
Depression/Déprime
Nocturia/Nycturie
Nightmares/Cauchemars
Other/Autre:
Physical limitations that inhibit the application of home sleep testing equipment?
Limitations physiques qui restreignent l'installation d'équipements polygraphiques à la maison?
Yes/ Oui
No/ Non
Profession requiring vehicle operation (heavy loads/transportation)
Profession exigeant l'opération d'un véhicule (poids lourd/transport):
Yes/Oui
No/Non
Epworth
/24
Medications / Médicaments
Name Of Drug / Nom des Médicaments
Strength and Frequency/ Dosage et Fréquences
Name Of Drug / Nom des Médicaments
Strength and Frequency/ Dosage et Fréquences
Ordering Physician/ Médecin Référant
Site Name/
Non du Centre
Physician Name/
Non du Médecin
Address/Adresse
City/Ville
Province
Postal Code/
Code Postal
Phone/Téléphone
Fax
Email/Courriel
By signature below, I certify this patient requires a Home Sleep Study as determined by my clinical evaluation; including a history, physical and sleepiness scale. I further certify the patient does not currently suffer from moderate to
severe pulmonary disease, neuromuscular disease, or congestive heart failure.
En signant ci-dessous, j'atteste que ce patient nécessite une étude du sommeil à domicile tel que déterminé par mon évaluation clinique, y compris la prise d'historique et examen physique. Je certifie en outre que le patient ne
dispose pas actuellement de maladie pulmonaire modérée à sévère, une maladie neuromusculaire, ou d'insuffisance cardiaque congestive.
Signature:
By checking the above box and typing your name in the Signature field, you are confirming that you have reviewed, understand, and voluntarily agree to the Terms and
Conditions as outlined above. This electronic signature will be the same as signing your physical signature by hand and is considered legally binding.
En cochant cette case et incrivant votre nom dans le champ ci-dessus, vous confirmez que vous avez compris et acceptez volontairement les conditions décrites ci-dessus.
Cette signature électronique est considérée équivalente d'une signature physique à la main et est considérée comme un engagement juridique.
Date :
(dd/mm/yy) / (jj/mm/aa)
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