Microchip Registration Form Formulaire d`enregistrement de

Microchip Registration Form
Formulaire d’enregistrement de micropuce
Questions ? : [email protected]
Microchip #/no. de la micropuce – Sticker here/autocollant ici
Owner’s Details/Coordonnées du propriétaire
Last Name/Nom
First Name/Prénom
Address/Adresse
City/Ville
State or/ou Province
Postal Code/Code postal
Phone # Home
# de tél. maison
Email address
adresse courriel :
Phone # Office
# de tél. bureau
Phone # Mobile
# de tél. cell
Is there a second person we can contact?
Y a-t-il une autre personne que nous pouvons joindre ?
Last Name/Nom
First Name/Prénom
Address/Adresse
City/Ville
State or/ou Province
Postal Code/Code postal
Phone # Home
# de tél. maison
Email address
adresse courriel :
Phone # Office
# de tél. bureau
Phone # Mobile
# de tél. cell
Pet’s Details/Renseignements au sujet de l’animal
Species/Espèce :
Pet Name/Nom de l’animal :
Sterilized/stérilisé Y/N, O/N :
Sex/Sexe :
Breed /race :
Date of birth/Date de naissance :
ya/mm/dj
Colour, markings & other ID/Couleur, marque et autres caractéristiques :
Miscellaneous Information/Renseignements divers:
Veterinarian or breeder/Vétérinaire ou éleveur
Name/Nom
Phone/téléphone
Address/Adresse
Postal Code/Code postal
Declaration of Ownership I hereby confirm that the animal which is being
presented for identification is owned by me/presented be me with the autorithy of
the owner whose details are given above and on whose behalf I am authorised to
sign below.
Déclaration de propriété J’atteste, par la présente signature, être le propriétaire de
l’animal aux fins d’identification ou avoir l’autorisation du propriétaire, dont les
coordonnées sont indiquées ci-dessus et signer en son nom.
Authorization I understand that the information I have given in this form will be
retain by Chats Canada Cats and Pets Home Today and here by agree that it may
be disclosed to any person or persons involved in securing the welfare of the pet
above.
Autorisation Je comprends que les renseignements fournis dans ce formulaire
seront détenus par Chats Canada Cats et Pets Home Today et consens à ce qu’ils
soient divulgués à toute(s) personne(s) impliquée(s) dans le bien-être de l’animal
ci-dessus.
Make 3 copies of the complete form: 1 for the client/owner, 1
for your files, 1 for Chats Canada Cats.
Faire 3 copies du document complété : 1 pour le
client/propriétaire, 1 pour vos dossiers, 1 pour Chats Canada
Cats
Signature:
Date (ys/mm/dj):
For any information change, you must call:
Vous devez communiquer tout changement :
1-877-738-4384
Send the complete form to:
Envoyer le formulaire complété:
Chats Canada Cats
CP 15, LaPlaine
Succursale Bureau Chef
Terrebonne (Qc) J7M 1Z2
or/ou via email : [email protected]