Renaud Dery, Avocat Inc.

Renaud Dery, Avocat Inc.
Canadian Immigration Lawyer
CREDIT CARD MANUAL PROCESSING AUTHORIZATION (AMERICAN DOLLARS)
(AUTORISATION MANUELLE POUR CARTE DE CRÉDIT EN DOLLARS AMÉRICAINS)
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CARDHOLDER’S BILLING ADDRESS
ADRESSE DE FACTURATION DU DÉTENTEUR DE LA CARTE
TRANSACTION DETAILS
Card holder's name / Nom du détenteur
card number /
No. carte Visa
number / No. carte Master Card
Expiry date / Date d'expiration
Date
Transaction amount / Montant transaction
Currency / Devise
Service type
$
American dollars / USD
IMMIGRATION
I,
____________________________,
HEREBY,
AUTHORIZE
CANADIM/DERY & ASSOCIATES TO DEBIT MY CARD MANUALLY
WITH REGARD TO THE ABOVE MENTIONED TRANSACTION.
JE, SOUSSIGNÉ, ____________________________, AUTORISE PAR
LA PRÉSENTE CANADIM/DERY & ASSOCIÉS À DÉBITER MA CARTE
MANUELLEMENT POUR LA TRANSACTION CI-DESSUS MENTIONNÉE.
________________________________________________
CARD HOLDER SIGNATURE
(SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA CARTE)
N.B.: the transaction will appear on your credit card statement as “Dery & Associates”.
( Cette transaction apparaîtra sous “Dery & Associates” sur votre état de compte.)
1682 Lincoln Avenue, Montréal, Québec, H3H 1G9 Canada
Tel: + 514 989 9700 Fax: + 514 989 9290