DÉCLARATION DE CRÉANCE

DÉCLARATION DE CRÉANCE (art. 1675/9, § 1er - 2e et § 2 C. jud.)
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exclusivement ce formulaire pour introduire une déclaration de créance.
Veuillez joindre les pièces justificatives de la nature de la créance et des montants réclamés
en capital, intérêts conventionnels, intérêts moratoires et frais. La déclaration de créance
doit être faite au médiateur de dettes dans le mois de l'envoi de la décision d'admissibilité,
soit par lettre recommandée à la poste avec accusé de réception, soit par déclaration en ses
bureaux avec accusé de réception daté et signé par le médiateur ou son mandataire.
Je soussigné (nom, prénom domicile) :
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Agissant en qualité de la société (dénomination, siège social, registre de commerce):
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Affirme être créancier de (nom, prénom, adresse du débiteur):
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Pour un montant se décomposant comme suit:
Principal
Intérêts
Frais
Capital:
Intérêts conventionnels:
Intérêts de retard:
Clause pénale:
Frais de justice:
Total:
Taux des intérêts conventionnels:
Taux des intérêts de retard:
Nature de la créance et référence à utiliser:
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Causes éventuelles de préférence ainsi que les procédures auxquelles elle donnerait lieu:
La créance résulte du titre suivant (pièces justificatives):
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Numéro de compte sur lequel le paiement éventuel doit être effectué:
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J'affirme en honneur et conscience que ma présente déclaration de créance est sincère et
véritable.
Fait à______________________ le __________________
Signature:
Le créancier.