GOR BULLETIN D`ADHESION 2016

GOR
BULLETIN D'ADHESION
Adhésion familiale
Adhésion individuelle
Adhésion moins de 20 ans ou étudiants
Membre bienfaiteur :
2016
18,00 €
15,00 €
7,00 €
30,00 € et plus.
TOTAL:
Nom : …………………………………………………
Prénom : .……………………………………………
Date de naissance: …………………………
Déclare adhérer au GOR pour l'année 2016
Adresse : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Code Postal: …………………
Ville: ……………………………………………………..
Tel fixe : ……………….
Tel port. : …………………..
E.mail : …………………………………………
Pour les adhésions familiales, indiquez les noms, prénoms et âges des personnes concernées:
1.
2.
3.
4.
………………………………………………………
………………………………………………………
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Merci de nous retourner ce bulletin accompagné d'un chèque à l’ordre du G.O.R. à :
Groupe Ornithologique du Roussillon
4 rue Béranger 66000 PERPIGNAN
Tel : 04.68.51.20.01
E.mail: [email protected]
Site: http://perso.wanadoo.fr/gorperpignan/
Pouvez-vous nous faire savoir comment vous avez connu le GOR ? Avez-vous des compétences, des
connaissances ou des centres d'intérêts particuliers ?
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