Formulaire d`adhésion - vent d`est, le mah

Vent d’Est
A la découverte du Mah-Jong
Bulletin d’adhésion
2016-2017
Nom : ____________________
Prénom : ____________________
Numéro EMA (si réadhésion) : ____________________
Date de naissance : _____ / _____ / _____
Adresse : ________________________________________
CP : ____________________ Ville : ____________________
Téléphone : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
Courriel : ____________________
Tarif :
 Plein : 25 €
 Réduit : 15 € (RSA, AAH, Demandeurs d’emploi, Etudiants - de 26 ans)
 Jeune : 10 € (- de 18 ans)
 Bienfaiteur (à partir de 50 €) : ______€
J’autorise Vent d’Est à me photographier et à me filmer, à titre gracieux, ainsi que
de publier et diffuser les photographies et films, à titre gratuit, dans le cadre strict
de l’objet de l’association. Ces publications et diffusions ne devront pas porter
atteinte à ma vie privée, ma dignité, ni ma réputation.
Fait à ____________________, le ____________________
Signature :
(Signature des parents pour les mineurs)
Bulletin d’adhésion à renvoyer à
VENT D’EST – 20 rue Kuhn – 67000 STRASBOURG
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès,
de rectification ou de radiation pour toute information nominative vous concernant en écrivant à
[email protected]