adhesion

15 rue Talabot
B.P. 25
81160 SAINT JUERY
Tél. 05.63.45.07.79
E-mail : [email protected]
Site Internet : www.cosptt81.fr
N° ADHÉRENT
Bureau ouvert du mardi au vendredi de 9 h à 13 h et de 14 h à 17 h
BULLETIN D’ADHESION 2016
NOM .......................................PRÉNOM ……………………......DATE DE NAISSANCE.......................
Adresse personnelle ......................................................................................................... .......................
Code Postal...........................VILLE ........................................................................................................
Tél..................................................... Portable .......................................................................................
Mail …………………..…....................@..............................…..................................................................
 ACTIF Code Identifiant ….............................................
LA POSTE Service
 ORANGE
 RETRAITE

ASSOCIE (Extérieur)
................................................
Service ............................... CE de rattachement ………………………………
LISTE DES AUTRES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE COUVERTS PAR L’ADHESION (conjoint, enfants à charge).
NOM
PRENOM
PARENTE
DATE DE NAISSANCE
TARIFS
LA POSTE
ORANGE
ASSOCIE
PERSONNE SEULE
11 €
11 €
20 €
FRAIS ENVOI CATALOGUE MEYCLUB
FAMILLE
16 €
16 €
35 €
2€
Souhaitez-vous recevoir le programme des sorties d’1 jour ?
OUI
NON 

Chèque à l’ordre de : COS 81 Adhésions, à joindre à ce bulletin complété.
Montant total de votre chèque : ………..… €.
J’atteste l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à ................................. le ................................ Signature :…………………………….