Remplir le formulaire en lettres moulées Ville Code postal CLUB

Remplir le for mulair e en lettr es moulées
SECTION
1
–
IDENTIFICATION
D U
P A T I N E U R
À L'USAGE DU
Club de
Nom
du patineur(euse)
Nom
Prénom
1
Garçon
ère
Patinage de
vitesse
inscription
Réinscription
Fille
Sainte-Dorothée
Carte
Avantages Laval
Date de
naissance
D AT E D E
L'INSCRIPT ION:
/
INITIALES
jj/mm/aaaa
/
jj/mm/aaaa
DU PRÉPOSÉ
Âge
au 1er juillet
numéro (situé derrière la carte)
ans
Resp.Inscription
Trésorier
Resp.Equip
SECTION
2
–
IDENTIFICATION
D U
PARENT
Nom
du père
Nom
Nom
De la mère
(
Prénom
)
(
)
No de téléphone (maison) No de téléphone (travail)
(
Adresse courriel
)
(
)
No de téléphone (cellulaire) No de téléphone(autre)
Nom
Prénom
(
)
(
)
No de téléphone (maison) No de téléphone (travail)
Adresse courriel
(
Adresse
de l’enfant
(
Numéro civique
Autre personne
à contacter en
cas d'urgence
Rue
(
)
3
Ville
Code postal
Nom
Prénom
Adresse courriel
(
–
F R A I S
D
)
No de téléphone (maison)
)
No de téléphone
(
Lien de parenté (père, mère, autre précisez)
SECTION
)
No de téléphone (cellulaire) No de téléphone
(tautre)
)
No de cellulaire
’INSCRIPTION
T O T A L - Inscription
Sommaire des
frais d’inscription
Détail des frais d’inscriptions
er
$
ème
1 enfant / 140.00$
3
enfant et suivants / 95.00$ chq
2ème enfants / 130.00$
Sans carte Avant. Laval / + 25.00$ chq
Demi saison / 90.00$
Projet Nouvelle Glace $10.00 / inclus dans frais d’inscription
Consultez notre politique de remboursement sur notre site.
Inscriptions
(1 enfant)
Inscriptions
Inscriptions
(2e enfant)
Sans carte Avantage
Inscriptions
(demi-saison)
e
(3 et autres)
Esprit sportif signé
Signature
Levée de fond
Location
$10
patin
e
S I G N ATU R E
D U P AR E N T
CLUB
Carte Avantage
$
TOTAL
$
Chèque
comptant
Date
Quel média vous a informé ? ou comment avez-vous entendu parler de nous ?
Courriel
Ecole
Prismes
Courrier Laval
Journaux de cartier
Contact
Internet
Affiches
SECTION 4 – LOCATION DE PATINS
Conditions générales de location:
Identification des
patins loués:
1.
Etre un membre en règle d'un club associé à l'ARPVL;
2.
Voir a l'entretien régulièrement des patins de location;
•
procéder à un aiguisage régulier des patins conformément à la méthode
recommandée par le Club,
•
confier l'aiguisage des patins au Club contre rémunération;
•
utiliser des protèges lames
3.
s'engager à dédommager le Club en cas de perte ou vol de l'équipement prêté
ainsi que dans l'éventualité de dommages ou d'usure anormale pour une saison
MODÈLE
G R AN D E U R
NO.
D'INDENT.
Autres conditions, spécifiez:
EN
VERTU
DU
CONDITIONS
PRÉSENT
CI
-HAUT
CONTRAT
,
LE
MENTIONNÉES
LOCATAIRE
ET
S
'ENGAGE
RECONNAÎT
À
'Y
S
PRIS
CONNAISSANCE
L O C ATI O N
DU CLUB
Signature
DATE D E
RETOUR
D U L O C ATAI R E
Signature
–
/
/
/
Date
RENSEIGNEMENTS
Les r ensei gnements col l i gés dans l a pr ésente
section sont confidentiels et pour l’usage
exclusif du Club de patinage de vitesse
M É D I C A U X
Votre enfant souffre-t-il?
D'une maladie chronique (asthme, maladie
cardiaque, épilepsie, autres)?
Si oui, précisez:
Assurance maladie du Québec
(patineur/euse):
D'allergies?
Si oui, précisez:
numéro
D ’ un handi c ap phys i que (ouïe, v ue, aut re)?
Si oui, précisez:
Date d'expiration
De séquelles consécutives à une blessure?
Si oui, précisez:
Votre enfant doit-il prendre des médicaments de façon
régulière? Si oui précisez:
Initiales du parent
/
Date
S I G N ATU R E
5
DES
.
DATE D E
RE S P O N S AB L E
SECTION
AVOIR
CONFORMER
Date
Votre enfant est-il soumis à des restrictions qu’en à la
pratique d’activités physiques?
Oui
Non