Club de patinage de vitesse Rosemère Rive-Nord

CLUB DE PATINAGE DE VITESSE
ROSEMÈRE / RIVE-NORD
Fiche PRÉ - Inscription
Saison 2013-2014
PARTIE 1 — Identification du patineur (se)
(__________________________________________________________________) F
Nom
M
Prénom
Date de naissance : (___________________________) Âge au 1
er
juillet 2013 : ____________
aaaa/mm/jj
Catégorie : _____________________
Réservé à l’administration
Adresse : (_______________________________________________________)
Numéro civique
Rue
(_______________________________________)
Ville
(________________________)
Code postal
* Preuve de résidence obligatoire
Compte taxes
Bulletin scolaire
Facture d’électricité
Obligatoire carte citoyen numéro:
Permis de conduire
_____________
* Villes incluses dans le protocole: Blainville, Boisbriand, Lorraine, Rosemère, Sainte-Thérèse et Ste-Anne-des-Plaines.
DES FRAIS ADDITIONNELS DE 500,00 $ S’APPLIQUENT AUX RÉSIDENTS DES AUTRES VILLES.
Partie 2 — Identification des parents
Père : (__________________________________________________) (___________________)
Nom
Prénom
Téléphone à la maison
(___________________________________________________) (__________________)
Courriel
Téléphone (cell. ou autre)
(______________________________________)
Occupation
Mère : (_________________________________________________) (___________________)
Nom
Prénom
Téléphone à la maison
(__________________________________________________) (___________________)
Courriel
Téléphone (cell. ou autre)
(______________________________________)
Occupation
Autre personne à contacter en cas d’urgence :
(_________________________________________________) (___________________)
Nom
Prénom
Téléphone à la maison
(__________________________________________________) (___________________)
Lien de parenté
Téléphone (cell. ou autre)
À quel nom doit-on adresser le reçu d’impôt pour la condition physique des enfants?
PARTIE 3 — Renseignements médicaux (Données confidentielles, à l’usage exclusif du CPVRR-N)
Votre enfant,
souffre-t-il d’une maladie chronique (asthme, maladie cardiaque, épilepsie, autres)?
Précisez : ________________________________
souffre-t-il d’allergies? Précisez : __________________________________
doit-il prendre des médicaments de façon régulière? Précisez : ________________
V2013-02-25-V2
PARTIE 4 — Frais d’inscription (*sujet à changement sans préavis*)
FPVQ/PVC
Petite École
Développement
Espoir
Relève - Régional
Relève - Interrégional
Élite
Excellence
Région Ouest
23 $
23 $
23 $
23 $
85 $
85 $
85 $
+
+
+
+
+
+
+
3$
3$
3$
3$
3$
3$
3$
+
+
+
+
+
+
+
Pré-Inscription valide jusqu’au 29-04-2013
Club
99 $
114 $
164 $
214 $
217 $
322 $
372 $
Total*
=
=
=
=
=
=
=
125 $
140 $
190 $
240 $
305 $
410 $
460 $
e
Famille : Rabais de 30 $ pour le 2 enfant et les suivants (sauf pour la Petite École et Développement)
* Les frais d’inscription ne comprennent pas le coût des compétitions.
* Au cours de la saison, des frais additionnels seront requis si l’enfant change de groupe, de niveau
de compétition ou de catégorie de patin.
PARTIE 5 — Location de patins et achat d’équipement
Location de patins : □ Dépôt de location = chèque de 400$ postdaté du 15 avril 2014
(lames centrées = 75 $ pour la saison – Tous les groupes)
(lames décentrées = 125 $ pour la saison – Développement et Espoir)
(lames décentrées = 150 $ pour la saison – Relève et plus)
____________________ $
Achat d’équipement
____________________ $
Inscription
____________________ $
Levée de Fonds obligatoire pour tous ($35)
__________ 35.00_ $
Frais supplémentaires pour non-résidents ($500)
____________________ $
Rabais Famille
____________________ $
S.V.P. libellez votre chèque à
l’ordre du CPVRR-N.
TOTAL :
Paiement :
____________________ $
Chèque
Comptant
Numéro du reçu : ___________ Initiales : _______
J’autorise le CPVRR-N à afficher sur le site Web ou à publier dans les journaux des photos de
mon enfant prises lors des activités du Club.
Politique de remboursement : En cas d’annulation avant le 30 septembre, 75 % du coût
d’inscription et de location sera remboursé. Après cette date, il n’y aura aucun remboursement.
Afin de garder les frais d’inscription le plus bas possible, cette année le CPVRR-N à décidé de
changer sa formule et d’ajouter aux frais d’inscription, un montant fixe de $35 par patineur pour sa
levée de fond annuelle. Il vous sera également possible de participer à notre nouvelle forme de vente
de pain qui vous permettra de récupérer une partie de votre montant en vendant du pain à votre
entourage. Plus de détails à venir en début octobre.
J’ai pris connaissance du Code Éthique du CPVRR-N et je m’engage à le remettre signé par nous
et notre enfant au plus tard le 15 septembre 2013.
Je confirme que tous les renseignements fournis sont exacts et j’accepte les conditions
énoncées ci-dessus : _____________________________________
Signature du parent
V2013-02-25-V2