Etablissement d`education Année Scolaire :20
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Etablissement d`education Année Scolaire :20
Etablissement d’education Année Scolaire :20…./…….. et d’enseignement privée IBN SIRINE kouba Tel : 0660571702/0660571703 FICHE D’INSCRIPTION ET DE RENSEIGNEMENTS Ce document est très important ; Pour le bien être de votre enfant, Veuillez le remplir attentivement. -Cochez les cases qui correspondent à vos réponses. Nom de l’élève:……………………………… Prénom :………………………………………. Date et lieu de naissance :………………………………………………………... Poids de l’élève à l’inscription :…………………………………………… Date d’entrée :……………………………………………………………………. Adresse :………………………………………………………………………….. Fils ou fille de :……………………….et de …………………………………….. Profession du Père :………………………………………………………………. Profession de la Mère :…………………………………………………………… Adresse professionnelle du Père :………………………………………………… Adresse professionnelle de la Mère ……………………………………………… Numéro de téléphone des parents (fixe – portable - bureau et lieu de travail) …………………………………………………………………………………….………… Nombre de fratrie :………………………………………….. …………..filles : …….. Garçons : …. Situation des parents *Mariés….*Divorcés….*Séparés…..* Décès d’un des parents…. Enfant à la charge *Du Père ........... *De La Mère…………..* Adoptés …………… Personne à prévenir en cas d’urgence (dans l’ordre de priorité) + Personne chargées de récupérer l’enfant Nom et prénom Lien de parenté Tel personnel Tel dom /bur Etat de santé de l’enfant -Votre enfant est il atteint d’une maladie chronique (Asthme – Diabète- Epilepsie ..etc) Oui non Si vous répondez par oui citez lequel ou lesquels. ………………………………………………………………………………………………… Quel médicament votre enfant prend t’il ? …………………………………………………………………………………… Est il allergique à un Aliment ou Médicament ? Précisez ………………………………………………………………………….. -Votre enfant a-t-il subi tous les vaccins ? Oui non si non précisez lequel. Quelles sont les maladies contractées Rougeole –Rubéole -Varicelle Oreillons. ; Autre……………………………………………………………………………… Sur Le Plan Social - Comment trouvez-vous le comportement général de votre enfant ? Sociable Agressif Renfermé sur lui même autre Précisez…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… Parcours scolaire : Maternelle ………………………………………………………………………………………………………. Ecole………………………………………………………………………………………………………………... NB : En cas d’urgence, l’administration pourra faire appel au secours spécialisés ou transférer l’enfant vers un établissement hospitalier Oui / Non Signature des parents Signature de la Directrice