Bulletin d`inscription

Bulletin
d’inscription
à renvoyer avant le 3 Mai 2013 à :
Ligue Nord Pas-de-Calais d’Athlétisme - La Route du Louvre
Stadium Lille Métropole - BP 30 304 - 59650 Villeneuve d’Ascq
Les inscriptions ne seront prises en compte qu’à réception du dossier complet
signé et accompagné du règlement (chèque à l’ordre de la LNPCA).
N’oubliez pas de choisir votre épreuve et de cocher la case correspondante ci-dessous :
MARATHON INTERNATIONAL LILLE/LENS (42 KM) :
38€ du 01/01/13 au 31/03/13
48€ après le 01/04/13
Tous les non licenciés FFA inscrits sur le marathon se verront offrir une licence Athlé running par retour de mail.
Retrouvez notre offre sur le site www.laroutedulouvre.fr (rubrique Marathon-Inscriptions)
RELAIS MARATHON KEOLIS-13 :
Possibilité d’inscrire toute l’équipe sur un bulletin spécial
téléchargeable sur le site www.laroutedulouvre.fr
Équipe : .................................... Catégorie (Entreprise, Ecole, Club...) : ...................................
Mixte (minimum 2 femmes)
Féminine
50€ pour l’équipe de 6 personnes
10 KM :
Masculine
Relayeur N° : ........... (1 à 6)
43€ pour les équipes de clubs de la FFA
7€
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Civ. (H/F) : . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél portable : . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : __/__/____
(Marathon : né en 1993 et avant ; Relais, 10Km
et contre-la-montre : né en 1997 et avant)
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . .
Pour les licenciés FFA ou FFTri ou Affinitaires (voir art. 2 du règlement) :
Fédération : . . . . . . . . . . . . . . . . N° licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOCUMENT OBLIGATOIRE À JOINDRE AU DOSSIER :
• Je joins une copie de ma licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou un Pass’ Running,
délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation, ou de ma licence délivrée par la FFCO, la
FFPM ou la FF Tri, également valable le jour de la course ;
• Je joins une copie de ma licence sportive (en cours de validité à la date de la manifestation) délivrée par une
fédération affinitaire tel que la FSCF, FSGT, UFOLEP avec la mention Athlétisme ;
• Je joins une copie de ma licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL, en cours de validité à la date de la
manifestation, si je suis engagé par un établissement scolaire ou une association sportive ;
• Je joins mon certificat médical de non-contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la
course à pied en compétition, datant de moins de un an à la date de la compétition, ou sa copie.
Je compte utiliser une navette pour :
me rendre au départ
repartir du site d’arrivée
Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de
cette épreuve. J’autorise les organisateurs à utiliser les photos, films
ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur lequel je figurerai.
Conformément à la Loi “ Informatique et Liberté ” du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
aux données personnelles vous concernant. Par notre intermédiaire, vous pouvez recevoir des propositions d’autres
organisateurs. Si vous ne le souhaitez pas, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant vos nom, prénom et adresse.
SIGNATURE OBLIGATOIRE
(ou du représentant légal
pour les mineurs)
ATTENTION, PAS D'INSCRIPTION LE JOUR DE LA COURSE
RELAIS MARATHON KEOLIS-13 LIMITÉ AUX 150 PREMIÈRES ÉQUIPES INSCRITES
RETROUVEZ LES INFORMATIONS ET LE RÈGLEMENT SUR WWW.LAROUTEDULOUVRE.FR
Pour toute question sur les inscriptions, adressez votre demande par mail à [email protected]
Pour toute autre information, envoyez votre mail à [email protected]