12 mars 2016 2 mars 2016 2 mars 2016 a saint-witz

POUR LES INSCRIPTIONS EN LIGNE : HTTP://WWW.TOPCHRONO.BIZ
BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
COURSES DU 12
MARS 2016 A SAINTSAINT-WITZ
DATE LIMITE D'ENVOI PAR COURRIER LE LUNDI 7 MARS 2016
2016
TOPCHRONO – 186 ALLEE ANTOINE PETIT – BUREAU C ET D – 45160 OLIVET
DATE LIMITE DE
DE DEPOT EN MAIRIE LE MERCREDI 9 MARS 2016
MAIRIE DE SAINTSAINT-WITZ,
WITZ 1 PLACE ISABELLE DE VY, 95470 SAINT-WITZ
Nom : ……………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………
Année de naissance : ………………………………………………………… Sexe : ☐F
☐M
Licence FFA (Athlé Compétition, Athlé Santé Loisir option running, Pass Running)
Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro Club FFA : ………………………………………………… N° Licence FFA : ……………………………..……………………………..…
Licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée avec mention «non contre-indication à la
pratique de l’Athlétisme en compétition», licence délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, licence délivrée par
l'UNSS ou l'UGSEL. Fédération : ……………………………………………… N° Licence : ………………………………...……………………
Adresse : ………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………… Ville : …..………………………………………..… Nationalité : …………………………………………
Tél. Mobile : ………………………… Tél. Fixe : …………………………………… Email :………………………………………………………..…
Sur place
COCHER LA COURSE CHOISIE
☐ Eveil Athlétique (années 2007 et après)
☐ 1 200 m (années 2005 à 2006)
☐ 2 600 m (années 2001 à 2004)
☐ 5 km (années 2002 et avant)
☐ Marche (années 2000 et avant)
☐ 10 km (années 2000 et avant)
☐ SemiSemi-Marathon (années 1998 et avant)
13h00
Gratuit
3€
13h20
Gratuit
3€
13h40
Gratuit
3€
14h00
7€
10 €
14h30
5€
8€
14h30
14 €*
17 €
15h15
14 €*
17 €
*1 €uro sera reversé à l’association ELA.
Attention au respect des délais (tous les bulletins dans la même enveloppe)
15 € (14 ans et plus)
nb : ………………… montant : ………………………… Euros
10 € (moins de 14 ans)
nb : ………………… montant : ………………………… Euros
Chèque à l'ordre du COSMSW d'un montant de : ………………………………… Euros
Pour les mineurs "Autorisation parentale" :
J’autorise la participation à la course de ma fille / mon fils : …………………………………………………………………………………………
Informations et règlement complet sur www.semiwww.semi-marathonmarathon-saintsaint-witz.fr
J’ai lu et j’accepte toutes les clauses du règlement des courses de la 38ème édition du Semi-Marathon de Saint-Witz.
Repas et soirée dansante
Attention à la conformité et à la validité du certificat médical (voir règlement).
règlement).
Date :
Signature obligatoire :