COURSES du 27 Mars 2016 à la Mer de Sable

Pour les inscriptions en ligne : http://www.topchrono.biz
BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
COURSES du
27 Mars 2016 à la Mer de Sable
ERMENONVILLE (60 Oise)
Date limite d'envoi par courrier le samedi 19 mars 2016
TOP CHRONO, Bureau C et D, 186 allée Antoine Petit 45160 OLIVET
Nom : …………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………
Année de naissance : …………………………………………………………
Sexe :
F
Licences FFA (Athlé Compétition, Athlé Santé Loisir option running, Pass Running)
Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro Club FFA : ……………………………………………………………
N° Licence FFA : …………………………………………………………………
Licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée avec mention « non contre-indication à la
pratique de l’athlétisme en compétition » ;Licence délivrée par la FFCO, la FFPM, ou la FF tri, licence délivrée par
l’UNSS ou l’UGSEL
Fédération : …………………………………………………………N° Licence :…………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………
Ville : ………………………………………………………
Tél. Mobile : …………………………………… Tél. Fixe : ……………………………………………
Nationalité : …………………………………………
Email : ……………………………………………………………
COCHER LA COURSE CHOISIE :
700 m (Eveil athlétique 2007 et 2008)
Sur place
10h 15
Gratuit
3€
1 200 m (Poussins 2005 et 2006)
10h 30
Gratuit
3€
2 200 m (Benjamins 2003 et 2004)
10h 50
Gratuit
3€
09h30
10 €
13 €
11h15
10 €
13 €
5 km (Minimes et plus, à partir de 2002)
10 km (Cadets et plus, à partir de 2000)
Attention au respect des délais (tous les bulletins dans la même enveloppe)
Chèque à l'ordre de « MER DE SABLE » d'un montant de : ………………………………… Euros
Pour les mineurs "Autorisation parentale" :
J’autorise la participation à la course de ma fille / mon fils : …………………………………………………………………………………………
Informations et règlement complet sur www.merdesable.fr
J’ai lu et j’accepte toutes les clauses du règlement des courses des 3èmes Foulées de la Mer de Sable.
Attention à la conformité et à la validité du Certificat médical (voir règlement).
Date :
Signature obligatoire :