bulletin individuel d`inscription - semi-marathon de saint-witz

Pour les inscriptions en ligne
http://www.topchrono.biz
BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
COURSES du 19 mars 2011 à SAINT-WITZ
Date limite d'envoi le 12 mars 2011
TOP CHRONO, 353 route de Jargeau, 45640 SANDILLON
Fax : 02 38 41 19 60
Date limite de dépôt le 12 mars 2011
Mairie de SAINT-WITZ, 1 Place Isabelle de Vy, 95470 SAINT-WITZ
Nom : …………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………
Année de naissance : …………………………………………………………
Sexe :
F
M
Licences FFA (Athlé Compétition, Athlé Santé Loisir option running, Pass Running)
Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro Club FFA : ……………………………………………………………
N° Licence FFA : …………………………………………………………………
Pour les licences FFTRI compétition ou avec mention « non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition »
pour les licences FSCF, FSGT, UFOLEP
Fédération : ………………………………………………………………………
N° Licence : ………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………………
Ville : ……………………………………………………… Nationalité : ………………………………………
Tél. Mobile : …………………………………………
Tél. Fixe : ………………………………………………
Email : ………………………………………………
COCHER LA COURSE CHOISIE
Sur place
900 m (nés en 2002 et après)
13h00
Gratuit
3€
1900 m (années 1998 à 2001)
13h30
Gratuit
3€
4300 m (années 1997 et avant)
14h00
Gratuit
3€
10 km (années en 1995 et avant)
14h30
12 €
15 €
Semi-Marathon (années en 1993 et avant)
15h15
12 €
15 €
Attention au respect des délais (tous les bulletins dans la même enveloppe)
Repas et soirée dansante
15 € (14 ans et plus)
nb : …………………
montant : ………………………… Euros
10 € (moins de 14 ans)
nb : …………………
montant : ………………………… Euros
Chèque à l'ordre du COSMSW d'un montant de : ……………………… Euros
Pour les mineurs "Autorisation parentale" :
J’autorise la participation à la course de ma fille / mon fils : ………………………………………………
Informations et règlement complet sur www.semi-marathon-saint-witz.fr
J’ai lu et j’accepte toutes les clauses du règlement des courses de la 33ème édition du Semi Marathon de Saint-Witz.
Comment avez-vous connu cette course :
Site FFA
Site spécialisé
Tract boutique
Tract course
Presse
Bouche à oreille
Attention à la conformité et à la validité du Certificat médical (voir règlement).
Date :
Signature obligatoire :