bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
réservé à l’organisation :
NOM :………………………………………………………………………………......
Prénom :…………………………………………………………………………..……
Sexe :
M
F
Nationalité :……………………………….....................
Année de naissance :………………………………………………………...............
N° de licence FFA 2014 :………………………………………………….................
Adresse :…………………………………………………………………………..……
………………………………………………............................................................
VILLE :………………………………….Code Postal :…………………………....…
Tél :……………………………………Email :………………………………......……
Nom du Club :…………………………………………………………………….……
Marche - 3€ - 8 h 00
Baby * - Gratuit - 11 h 15
5 KM - 5€ - 9 h 15
1000M * - Gratuit - 11 h 20
10 KM - 7€ - 10 h 00
2000M * - Gratuit - 11 h 30
*SANS CLASSEMENT NI CERTIFICAT
Chèque à libeller à l’ordre :
MAJORATION 2€ LE JOUR DE LA COURSE
ASSOCIATION COURIR À BAPAUME
Document obligatoire à joindre à l’inscription ou au retrait du dossard :
Pour les licenciés : une copie de la licence délivrée par la FFA, FSGT, FFCO, FFPM
ou FFTri en cours de validité.
Pour les non licenciés ou autre licence sportive : un certificat médical datant de moins
de 1 an avec la mention «non contre-indication à la pratique de l’athlétisme ou de la
course à pied en compétition» sauf pour le 1 KM et le Baby
J’autorise les organisateurs à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement
sur lequel je figurerais.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement.
SIGNATURE OBLIGATOIRE
(Des parents pour les mineurs)
A adresser au plus tard le 21 juillet à
Eddy ZULIANI 49 chemin des Glacis 62450 BAPAUME