Je remplis le formulaire PDF

FORMULAIRE
D’INSCRIPTION
*champs obligatoire
mes coordonnées
M.
Mme
Mlle
Adresse
Prénom, Nom*
N°, voie*
téléphone mobile*
code postal*
ville*
e-mail*
pays*
la course
5 km*
10 km*
date de naissance*
MARCHE 5 km* (certificat médical non requis)
nationalité*
License* Autre Féderation ou Association
N°
FFAAFFINITAIRE
FF
Non
Triathlon
Licencié (e) MENTION ATHLETISME
Temps d’engagement sur 10km Élite Homme (-33 min)
Élite
33'01
36'01
39'01
42'01
+
de 45'
Femme
à 45'
36' (-39 min)
39'
42'
Je dois fournir pour pouvoir participer l’une des pièces suivantes :
MA LICENSE 2016-2017
SOIT
Copie de ma licence Athlé Compétition,
Athlé Entreprise, Athlé Running ou un
Pass’ Running délivrée par la FFA en
cours de validité
OU
Une licence sportive, en cours de
validité à la date de la manifestation,
délivrée par une fédération agréée sur
laquelle doit apparaitre par tous moyens,
la non contre-indication à la pratique
de la course à pied ou athlétisme en
compétition
OU
Une licence délivrée par la FFCO, la FFPM
ou FF Triathlon en cours de validité
OU
Copie de ma licence délivrée par l’UNSS
ou l’UGSEL, en cours de validité si je suis
engagé par un établissement scolaire ou
une association sportive scolaire.
OU
MON CERTIFICAT MÉDICAL
Je joins mon certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la
date de la compétition, ou sa copie.
Les participants étrangers sont tenus de fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme ou de la course à pied en compétition rédigé en langue
française daté signé avec le nom et les références du médecin (ou avec sa traduction s’il n’est pas rédigé en français) et ce même s’ils sont détenteurs d’une licence compétition
émise par une fédération affiliée à L’IAAF.
Formulaire à retourner par courrier à : Courir Ensemble à Lesquin - BP 10549 - 59815 Lesquin Cedex
Règlement : 8€ pour le 10 km et 6€ pour le 5 km par chèque à l’ordre de Courir Ensemble à Lesquin 2€ pour l’épreuve de marche, en espèces.