Samedi 29 octobre 2016 -‐ 11 heures

 Samedi 29 octobre 2016 -­‐ 11 heures Départ/Arrivée : Centre International de Tennis -­‐ Village de la National Tennis Cup Avenue de la Vigne – 34 300 Le Cap d’Agde. INFORMATIONS IMPORTANTES S Formulaire à compléter et à renvoyer avant le 15 octobre 2016 : Soit par courrier à NT’RUN – 121, rue du Château – 92 100 Boulogne-­‐Billancourt Soit par mail à l’adresse : [email protected] Soit à présenter sur place au stand NT’RUN à partir du 23 octobre 2016. Ce bulletin dûment complété doit être obligatoirement accompagné de votre certificat médical mentionnant la non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition daté de moins d’un an au jour de la course. OU de la photocopie de votre licence sportive pour la saison 2016-­‐2017 si vous êtes licencié(e) dans un club FFA/FFTRI/FFGT/FSCT athlétisme, UFOLEP athlétisme. Aucun bulletin incomplet ne sera accepté. La course est ouverte à toute personne, licencié(e) ou non, né(e) avant le 31 décembre 2001 inclus. Une autorisation parentale est demandée pour tout mineur qui ne serait pas accompagné. Bénéficient de garanties liées à leurs licences : les licenciés FFA ou possédant une licence compétition délivrée par la FFCO, la FFPM ou FF Tri ou l’UNSS ou l’UGSEL, ou possédant une licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée sur laquelle doit apparaître, par tous les moyens, la non contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition en cours de validité à la date de la manifestation Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement. FORMULAIRE D’INSCRIPTION INDIVIDUEL : Nom : ________________________________________________Prénom :____________________________________________________ Sexe* : F ou M Né(e) en :______________________Nationalité :____________________ Adresse :__________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : _________________________Ville :_________________________________________________________________________ Tél :___________________________________________ Tél d’urgence (personne à prévenir) :__________________________________
e-­‐mail : ___________________________________________________________________________________________________________ Licence (photocopie Recto/Verso) obligatoire) N° : _________________________________Code club : _____________________________ Entourez : FFA FFTRI FSCF-­‐Athlé FSGT Athlé M L UFOLEP Athlé Taille de votre Tee-­‐shirt (dans la limite des stocks)* : S XL Compte twitter : ______________________________________ Compte snapchat : ___________________________________________ * merci d’entourer votre choix Les coureurs participent à cette épreuve sous leur propre responsabilité. L’Organisation décline toutes responsabilités en cas d’accident provoqué par une défaillance physique consécutive à un mauvais état de santé. En cochant cette case, je reconnais être en possession d’un PASS joueur ou Accompagnant pour la NTC et avoir pris connaissance du règlement édité par ADPT et consultable sur www.tenniscup.com rubrique NT’RUN et en accepter les termes. Date & Signature