juillet - Semi-Marathon des Jalles

Dimanche
semi-marathon
DES JALLES
JUILLET
7 2013
Bulletin d’inscription individuel
À retourner à : Service des Sports - Mairie de Bruges - 82, avenue de Verdun - 33520 BRUGES - Tél 05 56 16 80 75 (74) (73)
Site web : www.semimarathondesjalles.fr E-mail : [email protected]
Merci de bien vouloir remplir lisiblement ce bulletin d’inscription
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
/
/
Adresse
Code postal
Ville
Nationalité
N° Tél
E-mail
Taille de T-shirt
S
M
L
XL
XXL
Pour les licencié(e)s FFA :
N° Licence
Club
Autre fédération
Joindre une copie de la licence en cours de validité (Licences acceptées : FFA Athlé’compétition, athlé’loisirs running, Pass’running,
les licences FSCF, FSGT ou UFOLEP portant la mention athlétisme et la FFTriathlon).
Pour les non-licencié(e)s :
Joindre obligatoirement un certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,
datant de moins d’un an à la date de la course.
J’accepte les conditions du règlement de la course et m’acquitte des droits
d’inscription au profit de la section athlétisme de l’Entente Sportive de Bruges :
12 € jusqu’au 30 juin (dossier complet)
16 € après cette date
AUCUN
REMBOURSEMENT
DE DOSSARD
Le règlement est disponible sur le site internet
www.semimarathondesjalles.fr, ou sur simple demande.
Modalités de paiement : par chèque bancaire à l’ordre de la «Section Athlétisme ESB»
Aucun envoi de dossard par courrier. Le retrait des dossards est organisé la veille à l’Espace Culturel Treulon (67 avenue de Verdun)
de 10h à 12h et de 14h à 17h et le dimanche sur le stade Galinier de 7h30 à 8h30.
Date :
Signature :
Case réservée à l’organisation