CENTRES DE LOISIRS Fiche Activités - Vacances d

DIRECTION DE L’ENFANCE ET DE LA VIE EDUCATIVE
Centres de Loisirs Muhlegel et Ill aux Loisirs
CENTRES DE LOISIRS Fiche Activités - Vacances d’été 2016
Adresse du redevable
Enfant à inscrire :
Nom : …………………………..
Prénom : ……………………………
Date de naissance : ………. /………. /………
Nom : …………………………………...
Adresse : …………………….………….
………………………………………….
CP/Ville : ……………………………….
…………………………………………..
INSCRIPTION AUX ACTIVITES :
 Centre de Loisirs Muhlegel (6/11 ans)
 Centre de Loisirs de l’Ill aux loisirs (3/6ans : 3 ans révolus et scolarisés)
Je souhaite inscrire mon enfant :
 Juillet
Dates
06
07
08
11
12
13
15
05
08
09
18
19
20
21
22
25
26
27
28
29
Journée
+ repas
 Août
Dates
01
02
03
04
10
11
12
16
17
18
19
22
23
24
25
Journée +
repas
(Fermeture de l’Ill aux Loisirs le 24/08. Les deux derniers jours d’août au Muhlegel (25 et 26) sont accessibles aux enfants
entrant au CP en septembre 2016)
Rappel : Toute réservation est facturée (voir règlement intérieur)

Je souhaite une période d’adaptation pour mon enfant (uniquement pour les nouveaux inscrits)  OUI

J’autorise mon enfant à quitter seul le centre de Loisirs (uniquement pour les enfants du Muhlegel) :
A partir de ……..h……..

 OUI
NON
J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé dans le cadre des activités du centre de loisirs et autorise la
publication ou l’exposition des photos

NON
 OUI
NON
Personne(s) majeure(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant, sur le lieu d’activité munie(s) de leur carte d’identité :
NOM
PRENOM
Lien de parenté avec l’enfant
DATE :
Adresse
Téléphone
SIGNATURE :
La gestion des inscriptions fait l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés, toute personne faisant l’objet dudit traitement bénéficie du droit de consultation et de rectification des informations recueillies. Ce dernier s’exerce
auprès de la Direction de l’Enfance et de la Vie Educative de la Ville d’Illkirch-Graffenstaden.
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