autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) : ________________________________
Demeurant à,
Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________________________________________________________
Ville : _________________________________________
Pays : _________________________________________
Autorise mon enfant : ____________________________________________________________
Né(e) le : ____ /____ /________
à s’inscrire et participer au Marathon de Bordeaux Métropole, le Samedi 15 avril 2017.
J’autorise le cas échéant, l’organisateur à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence dans la
mesure où les circonstances obligeront à un recours hospitalier ou clinique.
Fait à _________________, le ___ /____ /________
Signature du responsable,