adhesion 2016 2017 - Spiridon Perigord Pourpre

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHÉSION – 2016/2017
SPIRIDON PERIGORD POURPRE
Nouvelle adhésion
□ ou n° de licence FFA en cas de renouvellement d’adhésion ˽˽˽˽˽˽˽
NOM ________________________ Prénom __________________________________
Sexe : F
□ M □ Date de naissance : ---/---/------ Nationalité : ---------------------
Adresse complète : ________________________________________________________
________________________________________________________
Code postal
˽˽˽˽˽ Ville ______________________________________________
Adresse e-mail : ______________________________@__________________________
N°s de téléphone : ---/---/---/---/--- / ou ---/---/---/---/----/
Type de licence choisie : Athlé Running (65 €)
□ Athlé Compétition (90 €- pour les personnes faisant un
□
championnat)
Pour toute souscription, un coupe vent vous est offert par le club. Merci d’indiquer votre taille :
S□
M
□
L
□
XL
□
Certificat médical de moins de 3 mois attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en
compétition joint.
□
Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la FFA et ceux de la fédération Internationale
d’Athlétisme.
Assurances : la FFA propose par l’intermédiaire de LA SAUVEGARDE, assureur,
•aux clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du club, des bénévoles, salariés
et licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation.
•aux licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels
auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme.
□
J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée.
Je la refuse et reconnais avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de l’Athlétisme pouvant
□
porter atteinte à mon intégrité physique.
Droit à l’image : Le soussigné autorise le club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des
activités du club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre
Date et signature du licencié : le ---/---/------
□
CENTRE MEDICO SPORTIF
DU BERGERACOIS
Il est recommandé à chaque adhérent de faire un test d’effort.
Pour cela il vous faut prendre une RDV au centre médico sportif de
bergeracois :
Centre hospitalier
9 avenue du professeur Calmette
05 53 63 89 83
Pour les personnes de plus de 50 ans (pour les hommes) et plus de 55
ans (pour les femmes), nous vous conseillons fortement de réaliser ce
test chez un cardiologue
Votre santé est aussi et avant tout notre priorité
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, docteur : -----------------------------------------------------Demeurant à : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Certifie avoir examiné ce jour ○ Mlle ○ Mme ○ M ------------------------------------------------------------------Né(e) le : ---/---/------ Demeurant à : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Et n’avoir pas constaté à ce jour de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition.
Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage une
demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de
produits susceptibles d’entraîner une réaction positive lors d’un contrôle anti-dopage.
Fait à --------------------------, le ---/---/------