Fédération Française d`Athlétisme - Ligue Nord/Pas-de

Fédération Française d’Athlétisme - Ligue Nord/Pas-de-Calais
Club : U.S.BIACHE ATHLETISME
Site Internet : http://usbathle.free.fr
Numéro du Club : 062022
Email : [email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION - Saison 2011/2012
Renouvellement :  n° de licence (si renouvellement) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nouvelle adhésion : 
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : F  M 
Nom de jeune fille : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Catégorie : __________________
Adresse complète : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________________________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (pour les convocations et informations)
N° de téléphone portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
N° de téléphone fixe : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Personne et n° de téléphone à contacter en cas d’urgence :
Type de licence choisie : Licence Athlé Découverte (né en 2001 à 2004) : 
Licence Athlé Compétition : 
Licence Athlé Santé Loisir option Running : 
Licence Encadrement : 
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etrangers :
Pour les étrangers, quelle que soit la nationalité et l’âge, joindre à ce formulaire les documents spécifiés dans la
Circulaire Administrative (§ 3) et adresser la demande de Licence au Service Adhérents de la FFA.
Le soussigné déclare expressément ne pas être licencié dans la fédération du pays d’origine pour la saison en cours .
Date du Certificat médical : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-3 du Code du Sport)
Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Découverte et Athlé Santé Loisir option Running, le soussigné certifie avoir
produit un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition datant
de moins de trois mois à la date de prise de la Licence.
Pour la Licence Athlé Santé Loisir option Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non-contre
indication à la pratique de l’Athlétisme datant de moins de trois mois à la date de la prise de la Licence.
Suite page 2 …/…
Partie ci-dessus à retourner au club signée et accompagnée des pièces à fournir
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANNEE
Né en 72 et avant
Né de 73 à 89
Né de 90 à 92
Né en 93 et 94
Né en 93 et avant
CATEGORIE
H et F
Vétéran
Senior
Espoir
Junior
Santé Loisir
COTISATION
ANNUELLE
ANNEE
90 Euros
90 Euros
90 Euros
90 Euros
90 Euros
Né en 95 et 96
Né en 97 et 98
Né en 99 et 2000
Né en 2001 et 2002
Né en 2003 et 2004
CATEGORIE
H et F
Cadet
Minime
Benjamin
Poussin
Eveil athlétique
COTISATION
ANNUELLE
75 Euros
70 Euros
70 Euros
70 Euros
70 Euros
Possibilité de régler la licence avec les tickets loisirs de la CAF.
 Réduction :  de 10 Euros pour 2 licenciés à notre club (même famille, même adresse),
 de 20 Euros pour 3 licenciés à notre club (même famille, même adresse),
 de 40 Euros pour 4 licenciés et plus à notre club (même famille, même adresse).
2
Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L321-5, L 321-6 du Code du Sport)
La FFA, par l’intermédiaire de La Sauvegarde, assureur, propose :
1. à ses Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles,
Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation, au prix de
0.50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors
fournir une attestation d’assurance prouvant qu’il répond aux obligations de la loi (Article L.321-1 du Code du
Sport).
2. aux licenciés : une assurance individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels
auxquels peut les exposer la pratique de l’athlétisme, aux prix de : 0.60 euro TTC
Le club a opté pour l’assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident proposée par la FFA. Merci de cocher la
case « j’accepte l’assurance proposée » (comprise dans le prix de la cotisation).
J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée 
OU
Je refuse l’Assurance Individuelle Accident et Assistance proposée 
Le soussigné refuse de souscrire à l’Assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été
informé des risques encourus lors de la pratique de l’athlétisme pouvant porter atteinte à son intégrité physique 
Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées cidessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaire (cf. tableau figurant dans la notice de
garantie).
ATTENTION : CE DOCUMENT COMPREND LA NOTICE D’INFORMATION QUI PRECISE LES OPTIONS COMPLEMENTAIRES QUI
PEUVENT ETRE SOUSCRITES PAR L’INTERMEDIAIRE DE GRAS SAVOYE AU MOMENT OU VOUS RECEVREZ VOTRE LICENCE.
TOUT TITULAIRE D’UNE LICENCE FEDERALE S’ENGAGE A RESPECTER LES STATUTS ET REGLEMENTS DE LA FFA.
Loi « Informatique et libertés » (Loi du 6 janvier 1978)
Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de ratification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces
informations sont destinées à la FFA et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas,
veuillez cocher la case ci-contre : 
(l’absence de réponse vaut acceptation)
Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du
Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4
ans et pour la France.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :  (l’absence de réponse vaut acceptation)
J’accepte que la photo de mon enfant apparaisse sur le trombinoscope du site du club :
OUI 
NON 
Je soussigné, autorise mon enfant à être transporté dans le véhicule personnel d’une
personne désignée par l’US Biache Athlétisme pour les déplacements à l’extérieur :
OUI 
NON 
► Je joins un chèque pour l’inscription à l'ordre de l'US Biache ATHLETISME ou Espèces de ________ Euros
► Je joins un chèque de 30€ pour les catégories Ea, Po, Be, Mi. Il vous sera rendu en fin de saison si votre enfant
a participé à un minimum de compétitions classantes ( Ea = 4 - Po, Be, Mi = 6)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (visible sur le site du club).
Signature du Licencié
(des parents ou
représentant légal si le
licencié est mineur)
Date
Signature du
Président du Club
Date
Partie ci-dessus à retourner au club signée et accompagnée des pièces à fournir
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pièces à fournir :
 Certificat médical de moins de 3 mois, de « non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition » :
ces termes doivent figurer IMPERATIVEMENT sur le certificat médical.
 Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (page date de naissance) pour la première inscription
 Chèque(s) à l'ordre de l'US Biache ATHLETISME ou Espèces
Horaires des entraînements :
 Ecole d’athlétisme - Poussins :
 Benjamins - Minimes :
 Autres catégories :
Mercredi de 14h à 16h
Mercredi et Vendredi de 18h30 à 20h
Mercredi et Vendredi de 18h30 à 20h