FFA - Ligue Nord/Pas-de-Calais Club : U.S.BIACHE ATHLETISME

FFA - Ligue Nord/Pas-de-Calais
Numéro du Club : 062022
Club : U.S.BIACHE ATHLETISME
Site Internet : http://usbathle.free.fr
Email : [email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION - Saison 2012/2013
Remplir en Lettres Capitales et cocher les cases
Renouvellement :  n° de licence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe : F 
M 
Nouvelle adhésion : 
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catégorie : . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(L’athlète de nationalité étrangère ayant réalisé une performance de niveau équivalent ou supérieur à IB dans les 12 derniers mois
doit obligatoirement le signaler afin que la FFA puisse formuler une demande d’autorisation auprès de la fédération du pays d’origine)
Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse Email (obligatoire): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone (portable) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . N° de téléphone (fixe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de la Personne et n° de téléphone à contacter en cas d’urgence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Type de licence choisie : Licence Athlé Découverte (né en 2002 à 2005) : 
Licence Athlé Santé Loisir option Running : 
Licence Athlé Compétition : 
Licence Encadrement : 
Date du Certificat médical : . . . . / . . . . / . . . . . . . .(jj/mm/aaaa)
Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du Sport)
 Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running, le soussigné certifie avoir
produit un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition
datant de moins de trois mois à la date de prise de la Licence.
 Pour la Licence Athlé Santé Loisir option Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non
contre-indication à la pratique de l’Athlétisme datant de moins de trois mois à la date de la prise de la Licence.
Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :
Conformément à l’article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage,
je, soussigné, …………………………………., en qualité de ……………………..….... (père, mère, représentant légal)
de l’enfant …………………………..………….. autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive,
notamment, un prélèvement de sang.
Suite page 2 …/…
Partie ci-dessus à retourner au club signée et accompagnée des pièces à fournir
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANNEE
Né en 73 et avant
Né de 74 à 90
Né de 91 à 93
Né en 94 et 95
Né en 94 et avant
CATEGORIE
H et F
Vétéran
Senior
Espoir
Junior
Santé Loisir
COTISATION
ANNUELLE
ANNEE
95 Euros
95 Euros
95 Euros
95 Euros
95 Euros
Né en 96 et 97
Né en 98 et 99
Né en 2000 et 2001
Né en 2002 et 2003
Né en 2004 et 2005
CATEGORIE
H et F
Cadet
Minime
Benjamin
Poussin
Eveil athlétique
COTISATION
ANNUELLE
80 Euros
75 Euros
75 Euros
75 Euros
75 Euros
Possibilité de régler la licence avec les tickets loisirs de la CAF.
 Réduction :  de 10 Euros pour 2 licenciés à notre club (même famille, même adresse),
 de 20 Euros pour 3 licenciés à notre club (même famille, même adresse),
 de 40 Euros pour 4 licenciés et plus à notre club (même famille, même adresse).
2
Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L321-5, L 321-6 du Code du Sport)
La FFA propose par l’intermédiaire de La Sauvegarde, assureur :
1. aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles,
Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation, au prix de
0.50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors
fournir une attestation d’assurance prouvant qu’il répond aux obligations de la loi (Article L.321-1 du Code du
Sport).
2. aux licenciés : une assurance individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels
auxquels peut les exposer la pratique de l’athlétisme, aux prix de : 0.60 € TTC)
► Le club a opté pour l’assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident proposée par la FFA.
► Merci de cocher la case « j’accepte l’assurance proposée » (comprise dans le prix de la cotisation).
J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée

ou
Je refuse l’Assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques
encourus lors de la pratique de l’athlétisme pouvant porter atteinte à son intégrité physique

Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées cidessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaire (consultables entre autres sur le site
www.athle.fr rubrique Assurances)
Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d’Athlétisme et ceux de la
Fédération Internationale d’Athlétisme.
Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du
Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4
ans et pour la France.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : 
(l’absence de réponse vaut acceptation)
Loi « Informatique et libertés » (Loi du 6 janvier 1978)
Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de ratification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces
informations sont destinées à la FFA et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : 
(l’absence de réponse vaut acceptation)
► J’accepte que la photo de mon enfant apparaisse sur le trombinoscope du site du club :
OUI 
NON 
► Je soussigné, autorise mon enfant à être transporté dans le véhicule personnel d’une
personne désignée par l’US Biache Athlétisme pour les déplacements à l’extérieur :
OUI 
NON 
► Je joins un chèque pour l’inscription à l'ordre de l'US Biache ATHLETISME ou Espèces de ________ Euros
► Je joins un chèque de 30€ pour les catégories Ea, Po, Be, Mi. Il vous sera rendu en fin de saison si votre enfant
a participé à un minimum de compétitions classantes ( Ea = 4 - Po, Be, Mi = 6)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (visible sur le site du club).
Signature du Licencié
(des parents ou
représentant légal si le
licencié est mineur)
Date
Signature du
Président du Club
Date
Partie ci-dessus à retourner au club signée et accompagnée des pièces à fournir
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pièces à fournir :
 Certificat médical de moins de 3 mois, de « non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition » : ces
termes doivent figurer IMPERATIVEMENT sur le certificat médical.
 Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille (page date de naissance) pour la première inscription
 Chèque(s) à l'ordre de l'US Biache ATHLETISME ou Espèces
Horaires des entraînements :
 Ecole d’athlétisme - Poussins :
 Benjamins - Minimes :
 Autres catégories :
Mercredi de 14h à 16h
Mercredi et Vendredi de 18h30 à 20h
Mercredi et Vendredi de 18h30 à 20h