AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR MINEUR

AUTORISATION DU REPRESENTANT
LEGAL POUR MINEUR NON EMANCIPE
CNIS/PASSEPORT
Je soussigné(e)
Nom : ……………………………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………………………….
Né(e) le ………………………………. À ………………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………..
Agissant en qualité de (rayer les mentions inutiles) :
PERE
MERE
TUTRICE LEGALE
TUTEUR
PARENT INVESTI DROIT DE GARDE
Autorise l’établissement et la remise d’une carte nationale d’identité/d’un
passeport en faveur du mineur :
Nom : ……………………………………………………………………………..
Prénoms : …………………………………………………………………………
Né(e) le ………………………………. À ……………………………………….
Demeurant à ………………………………………………………………………
Je déclare sur l’honneur :
(1) avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur et n’être
ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce ou de séparation de
corps.
(1) être investi du droit de garde sur ce mineur.
Date :
(1) Rayer la mention inutile
Signature :