Demande de passeport

NUMÉRO DE LIVRET :
DE FRANCE A
NUMÉRO DE SÉRIE :
DROITS PERÇUS :
PHOTO
du titulaire
du passeport
FF
DATE DE DÉLIVRANCE :
VALIDITÉ :
DATE DE PROROGATION :
VALIDITÉ :
ORIGINE DU PASSEPORT PROROGÉ OU RENOUVELÉ :
DEMANDE DE PASSEPORT ( O U L A I S S E Z PA S S E R )
Inscrire les renseignements demandés en lettres majuscules
– TYPE DE DEMANDE (*)
1re DEMANDE
– NUMÉRO D’IMMATRICULATION
PROROGATION
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de l’enfant 1
NOM PATRONYMIQUE (DE NAISSANCE)
– FACULTATIF - pour les femmes seulement (*)
épouse
RENOUVELLEMENT
veuve
NOMMARITAL
divorcée
NOMD’USAGE
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de l’enfant 2
– DATE DENAISSANCE
–
SEXE
VILLE OU COMMUNE DE NAISSANCE
–
PRÉNOMS
DÉPARTEMENT OU PAYS DE NAISSANCE
ADRESSE DU DOMICILE PRINCIPAL
SIGNALEMENT
TAILLE
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de l’enfant 3
COULEUR DES YEUX
– MINEUR (S) DEVANT FIGURER SUR VOTRE PASSEPORT :
Code du
représentant
légal (P, G, N)
NOM
PRÉNOM
DATE
DE
NAISSANCE
1
SEXE
PHOTO
de l’enfant 4
2
3
4
5
↑
JE DÉCLARE :
P
AVOIR LE PLEIN EXERCICE DE L’AUTORITÉ PARENTALE à l’égard de ce(t)(s) enfant(s) mineur(s)
et n’être ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce ou de séparation de corps.
G
ETRE INVESTI DU DROIT DE GARDE à l’égard de ce(s) mineur(s).
N
AVOIR PRODUIT L’AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL, ci dessous nommé, de ce(s) mineur(s)
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de l’enfant 5
NOMS (S) et PRÉNOMS
DOMICILE
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur cette demande et ne pas être déjà en possession d’un passeport français
A
le
* cocher la mention utile
signature
7/CH
PA RTIE A REMPLIR OBLIGAT O I R E M E N T
POUR LES FRANÇAIS NON IMMAT R I C U L E S
ET LES PERSONNES DE PASSAGE DANS LA CIRCONSCRIPTION
1 — ETAT CIVIL
Date de mariage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du jugement de divorce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tribunal ayant prononcé le divorce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 — NATIONALITE FRANÇAISE
- Mode d’acquisition (*)
d’origine
par mariage
par déclaration
par naturalisation
(n° et date du décret) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Autre nationalité que pourrait posséder le requérant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Nationalité du conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 — RESIDENCE TEMPORAIRE DANS LE PAYS
(pour les personnes de passage dans la circonscription consulaire)
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PARTIE RESERVEE AU POSTE
– Pièces présentées ou jointes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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– Document sous le couvert duquel le requérant est arrivé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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– Durée du séjour (*) :
de passage
résident
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OBSERVATIONS :
(*) - Cocher la mention utile.