FICHE DE LIAISON Pôle Emploi / Cap Emploi

FICHE DE LIAISON Pôle Emploi -Cap Emploi/ Entreprise Adaptée
Entreprise adaptée
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de Siret : ………………………………………………………………………………………………………………….
Personne responsable : ………………………………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse email : …………………………………………………………………………………………………………………….
Candidat proposé au recrutement par l’EA
M, Mme
NOM …………………………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOM ……………………………………………………….……………………………………………………………………
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………………
Lieu de naissance …………………………………………………………….……………………………………………………
Pays de naissance ……………………………………………………………….…………………………………………………
Nationalité ……………………………………………………….……………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Portable …………………………………………………………………………………………………………………………………
Email …………………………………………………………….………………………………………………………………………
Prescripteur
Qualité du prescripteur (Pôle Emploi, Cap Emploi, Mission Locale, Autre)
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Adresse …………………………………………………………………………………………………..………………………………
Conseiller / référent ……………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone …………………………………………………………………………………………………………….
Email ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Visa du prescripteur ……………………………………………………………………………………………………………….
Informations MDPH / CDAPH
Validité de la RQTH : ………………………………………………………….
Date de la décision d’orientation vers le marché du travail : ………………………………………………
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