R32 - Biomnis

DOCUMENT CONFIDENTIEL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENT
Fiche de renseignements cliniques
Calculs rénaux et urétéraux
MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEUR
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
LABORATOIRE PRÉLEVEUR
Nom : .................................................................................
Hôpital/service : .................................................................
Nom : .................................................................................
...........................................................................................
CP :
Tél. :
Tél. :
Fax :
Fax :
Hôpital
LBM
Ville : .....................................................
PATIENT
Nom : ................................................................................... Prénom : ....................................................................................
Nom de naissance : ............................................................. Sexe :
F
M
Date de naissance :
LOCALISATION DU CALCUL
Rein Urètre Autre
Chirurgical Lithotritie
MODE D’ÉLIMINATION
Spontané ÉLIMINATION DU CALCUL ENTIER
OUI NON
Récidive Anomalie des voies excrétrices
HISTORIQUE DE LA LITHIASE
1er calcul TRAITEMENT EN COURS (EN RAPPORT OU NON AVEC LA LITHIASE)
.................................................................................................................................................................................................
ANOMALIES MÉTABOLIQUES CONNUES
OUI NON
INFECTIONS URINAIRES CONNUES
OUI NON
R32 - Novembre 2016