Demande 6TGN

Ref : RD-PH-CPDM-DE-053
RDPHARMACOLOGIE
Version : 03
Applicable le : 10-12-2015
DEMANDE DE DOSAGE DES
6TGN ET DERIVES METHYLES
A REMPLIR IMPERATIVEMENT POUR LA REALISATION DE L’EXAMEN
Date de l’examen : …/…/……
Référence ou N° du bon de commande
U.H.
LABORATOIRE OU SERVICE RESPONSABLE DU PRELEVEMENT
Nom
Adresse
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
Fax
Signature
et cachet du service
PATIENT
Date de naissance : …/…/……
Nom : …………………………………….
Prénom : …………………………………
EXAMEN
Type d’examen :
6TGN et 6MMPN
Tarification :
B140x2
Les résultats sont transmis par fax au secrétariat du médecin prescripteur et par
courrier au laboratoire demandeur.
Hôpital Robert Debré – Laboratoire de pharmacologie-CPDM- 48 boulevard Sérurier – 75935 Paris cedex 19
Pour tout renseignement : 01.40.03.57.52 ou 36.32, fax : 57.79
FEUILLE DE DEMANDE
DOSAGE 6-TGN ET DERIVES METHYLES
Hôpital Robert Debré
Pharmacologie-CPDM
Tout DOSSIER INCOMPLET sera considéré NON CONFORME
Patient
Prescripteur (impératif) : _________________________________
NOM : __________________________
Si hospitalier, service : ___________________________________
PRENOM : ______________________
Adresse :________________________________________________
_______________________________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Téléphone prescripteur : ___________________________________
Fax
Date de prélèvement : ____/____/____
prescripteur
(conforme aux normes de confidentialité):
_______________________________________________________
Laboratoire demandeur : ________________________________
Heure de prélèvement : ___________
Préleveur : ______________________
Adresse : _______________________________________________
_____________________________________________________
Fax du laboratoire (conforme aux normes de confidentialité) :
_______________________________________________________
Conditions de dosage : Au minimum 3 semaines après instauration de traitement ou changement de dose
Au minimum 6 semaines après une transfusion sanguine
Traitement :
Azathioprine (IMUREL®)
6-mercaptopurine (PURINETHOL®)
Pathologie : _________________________ Date d’initiation du traitement : ____/____/____
Posologie actuelle : ___________________
Poids du Patient : ________kg
Date de début du traitement à cette posologie : ____/____/____
Si survenue d’EFFETS INDESIRABLES, description : ________________________________
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+ joindre une ORDONNANCE et un BON DE COMMANDE
Modalités pratiques :
- Prélever 5mL de sang total sur tube héparinate de lithium sans gel. Ne pas prélever le vendredi
- Ne pas centrifuger, garder entre +2 et +8°C (Ne pas mettre en contact direct de la glace)
- Envoyer dans les 48H, entre +2 et +8°C, à l’abri de la lumière en respectant la réglementation sur le
transport ou par transporteur qualifié
Rendu résultats : 15 jours ouvrés hors délai envoi postal des résultats
Cotation: B 280 (B140 x2) NABM 1657 x2; Aucune facturation ne sera faite directement au patient
Hôpital Robert Debré – Laboratoire de pharmacologie-CPDM- 48 boulevard Sérurier – 75935 Paris cedex 19
Pour tout renseignement : 01.40.03.57.52 ou 36.32, fax : 57.79