AFA AMPAN atelier 1 validité ordos

5 Juillet 2012,
nouveau décret sur les prescriptions
et délivrances des produits et
prestations (décret n° 2012-860)
Quel impact pour l’appareillage?
Thierry Agrapart, Roland Thiriat, Dr André Rouyer
13/06/2013
Le décret n° 2012-860
• Complète les règles de prescription et de délivrance des
dispositifs médicaux pour se rapprocher de la
réglementation du médicament (conditionnement, durée de
traitement délivré…)
• Neuf nouveaux articles au Code de Sécurité Sociale (CSS)
• Aucun article n’est spécifique au GAO
• L’optique et l’audioprothèse ont été en partie exclus
Quelques rappels sur les règles de
prescriptions
Art R165-1 CSS :
Prescription médicale ou d’un auxiliaire
médical obligatoire… sauf pour certains
renouvellements d’optique.
Exceptions en GAO et VHP pour les forfaits
réparation
Quelques rappels…
Art 161-45 CSS
Le prescripteur mentionne
• Nom et prénom du bénéficiaire
• Son identifiant et l’identifiant de sa
structure d’activité
• Date
• les exonérations éventuelles
• Sa signature
Quelques rappels..
Utilisation du formulaire
« prescription de grand
appareillage »
-pas obligatoire
- Utile pour transmettre des
informations médicotechniques aux services du
contrôle des caisses
Quelques rappels..
Le professionnel inscrit sur la prescription :
• son identifiant
• la date
• Le nom des bénéficiaires, n° SS
• L’identification de la Caisse de l’assuré
Peu réalisé en GAO
?
Doit-il le faire au moment de l’entente préalable ou de la facturation
?
Quelques rappels..
La prescription par un médecin spécialiste pour
les 1ère mises des :
– Orthoprothèses,
– Chaussures orthopédiques
est désormais appliquée par les Caisses.
Quelques rappels..
(NGAP) Article 15.3 –
Majoration pour les
médecins spécialistes
pour prescription d'un
appareillage de première
mise (MTA) :
La PM doit comporter
«toutes les précisions
utiles à sa bonne
exécution et notamment
la référence à l'un des
appareils inscrits à la
LPP.»
Quelques rappels..
Article L162-4 Les médecins sont tenus de
signaler sur l'ordonnance, support de la
prescription, le caractère non remboursable
des produits, prestations et actes qu'ils
prescrivent :
..en dehors des indications thérapeutiques
ou diagnostic… à l'article L. 165-1
Quelques rappels...L162-4
• Exemples:
-1 Références vêtement pour brulé utilisé après chirurgie esthétique,
-2
Les nouveautés*
* Ne seront pas traités les articles concernant les durées de traitement ou mode de conditionnement car ils sont peu
transposable à l’appareillage.
Article R165-38.. l'ordonnance … indique … pour en permettre la prise en
charge … la désignation … permettant son rattachement précis à la
liste mentionnée à l'article L. 165-1
Circulaire CNAMTS 21/2012 précise : « Désignation reprenant le libellé de
nomenclature ou, pour le moins s’en rapprochant le plus possible… »
Elle est consultable par tous sur Ameli.fr
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-38
Exemple ne permettant pas de rattachement précis
LPP «Cette orthèse peut comporter des adjonctions énumérées sur la
prescription médicale»
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-38 l'ordonnance … indique … pour en permettre la prise en
charge … les conditions particulières d'utilisation du produit …
auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste...
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-40 Pour en permettre la prise
en charge, le distributeur au détail ne peut
effectuer la … délivrance … que sur
présentation d'une ordonnance datant de
moins de six mois…
NB Les dispositions ne sont pas applicables aux produits d'optique-lunetterie et
audioprothèses !
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-40
Un exemple de dossier traité :
08/11/2011
Demande de grand appareillage
PM PR B. DU 20.10.2011 : faut roult vertical élect C500 en remplt
FRE verticalisateur délivré le 28.1.2005 DEVIS A….28.10.2011 :
faut C500S senior R…….. + Récepteur IR SOURIS USB. mise en
service et installation du matériel. MONTANT 34098.99 € code
LPP 4168966 remboursement 5187,48 €
Le 30 mai 2013 appel de la CPAM : « Peut-on
régler ?»
Patient DCD le 21/05/2013!!!
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-40
Et si le patient conserve sa prescription plusieurs mois….?
L’accord préalable « réputé acquis » modifie t-il les délais de validité ?
compte tenu de la spécificité de l’appareillage :
respect «raisonnable» des délais …
u
a
e
v
u
o
N
• Article R165-40 …dans l'intérêt de la santé du patient,
le prescripteur peut décider que l'exécution de
l'ordonnance devra intervenir dans un délai inférieur à
six mois ; dans ce cas, le prescripteur porte
expressément sur l'ordonnance la mention " A exécuter
avant le ” suivie de la date à laquelle, au plus tard, la
prescription devra avoir été exécutée.
Est-ce compatible avec les règles de bonne pratique du
1er février 2011 ?
2 mois pour une première mise ou enfant, 3 mois pour les
renouvellements adulte
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-42 Lorsque l'ordonnance ... ne comporte pas
...les informations nécessaires à l'exécution et à la prise en
charge … le distributeur au détail en informe le
prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les
précisions ...
… mention. … sur l'ordonnance … ainsi que la date...
signature et son timbre professionnel.
.. envoie copie .. modifiée au prescripteur pour validation,
par tout moyen permettant d'en justifier la réception.
Les règles de bonne pratique : Le professionnel… exécute la
prescription médicale…Il n’effectue des modifications qu’après avoir
obtenu l’accord du médecin prescripteur..
Article R165-42 (demande de précisions)
Avec accord du
prescripteur « Sur
moulage en polyé
polyéthylè
thylène
remontant en D9 »
Article R165-42 (demande de précisions)
Fracture plateau tibial
Prothèse genou 2012
Recurvatum douloureux
Déficit releveurs suite
séquelle radiothérapie ou
complication sur PTH
Troubles de l’équilibre
L’orthoprothèsiste préféré s’adresser à un autre prescripteur…
u
a
e
v
u
o
N
• Article R165-43 La prise en charge ..ne
peut intervenir que si le produit ou la
prestation a été effectivement délivré… .
Fin de ½ confection :
Une info CNAMTS de 08/2009
argumentait déjà dans ce sens :
« …Ce n'est pas l'appareillage réalisé,
en soi, que nous remboursons mais
l'appareillage délivré à un de nos
assurés…. »
u
a
e
v
u
o
N
Article R165-43 La prise en charge ..ne peut
intervenir que si le produit ou la prestation a été
effectivement délivré… .
L’expédition prévue pour le GAO est-elle assimilable à une
délivrance ?
La LPP et la convention peuvent
donner lieu à une interprétation
différente:
«Chaque chaussure porte sur le
haut et à l'intérieur de la tige le
nom du fournisseur ainsi que la
date de mise à disposition au
patient.»
Le conseil d’état a été saisi…
B
U
P
Un document indispensable, disponible sur ameli.fr
-professionnels de santé
-fournisseurs de biens médicaux
-vous informer …