formulaire medical europ assistance
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FORMULAIRE MEDICAL EUROP ASSISTANCE - BRUSSELS AIRLINES ANNULATION Patient : Adresse : Code postal : Commune : A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT A LA DEMANDE DE L’ASSURE 1. Raison de l’annulation ( maladie, accident) : …………….. 2. Description de l’origine et de la gravité de la maladie/accident : …………………………………………………………………………………….. 3. Description détaillée du diagnostic qui a donné lieu à l’annulation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Durée et fréquence des soins et médication : Date première consultation : Date dernière consultation : Date à laquelle vous avez conseillé à l’assuré voyageur d’annuler le voyage planifié : …………………………………………………………………… Raison ? :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………... Est-il autorisé à quitter le domicile ? : …………………………………………… Le patient a-t-il été traité auparavant pour la même maladie ? : Non - Oui Si oui, l’affection est-elle stabilisée – depuis quand ? ………………………………………………………………………………… Le patient doit-il être hospitalisé : Non Oui, depuis ………….jusqu’au ……………. Antécédents : 13. Au cas de grossesse, quelle est la date d’accouchement prévue : ………………….. 14. Autres commentaires : Date : Cachet : Signature :