Formulaire d`insciription - Symposium des infirmières en chirurgie

INSCRIPTION AU SYMPOSIUM DES INFIRMIÈRES EN CHIRURGIE THORACIQUE
Date : 22 octobre 2016
Mme
M.
Nom :
Prénom :
Établissement :
Service :
Profession :
Adresse de correspondance :
Ville :
Code postal :
Courriel :
Allergies alimentaires :
Inscription :
Du 1er mai au 22 septembre 2016 :
75 $
Du 23 septembre au 22 octobre 2016 :
100 $
Chèque : libellé à l’ordre de IUCPQ-UL, budget : 2620
Carte de crédit :
Code de sécurité :
Nom du détenteur de la carte de crédit :
Mois
Année
Date d’axpiration :
Retourner le chèque avec le formulaire à l’adresse suivante :
Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec - Université Laval
À l’attention de Mme Claire Langlois (Local : L-1543)
2725, chemin Sainte-Foy
Québec, Québec
G1V 4G5
Politique d’annulation
Des frais administratifs de 40 % seront retenus en cas d’annulation jusqu’au 22 septembre 2016 inclusivement.
Aucun remboursement ne sera accordé pour annulation après le 22 septembre 2016.