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Jeudi 9 mars 2017 09h30-16h30 Hôtel Mercure
EVALUATION ET REFERENCEMENT D’UN DM A L’HOPITAL FORMATION PRESENTIELLE Jeudi 9 mars 2017 / 09h30-16h30 Hôtel Mercure - Gare Montparnasse 20 rue de la Gaieté – 75 014 PARIS NOM : ................................................................................................................................... PRENOM : ................................................................................................................................... FONCTION : .............................................. N° RPPS : ............................................................. ETABLISSEMENT : ................................................................................................................................. ADRESSE : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... CP VILLE : ................................................................................................................................... : ........................................ E-MAIL : ................................................................................................. Programme : n° 22371600002 COUT DE LA FORMATION Frais de formation : 400,00 € Ce prix non soumis à TVA comprend la session de formation, la pause et le déjeuner Modalité de règlement : Attestation de prise en charge Chèque (à l’ordre d’EURO-PHARMAT) Virement Coordonnées bancaires : BANQUE POPULAIRE OCCITANE CAHORS Code banque : 17807 / Code guichet : 00805 / N° de compte : 03219277176 / Clé RIB : 63 IBAN : FR76 1780 7008 0503 2192 7717 663 - SWIFT (BIC) : CCBPFRPPTLS C ondit ions d ’annulation : Pour toute annulation reçue 2 semaines au moins avant la formation, les frais d’inscription seront remboursés. Au-delà de cette limite, ils seront dus en totalité quel que soit le motif. Les organisateurs se réservent la possibilité d’annuler la formation à tout moment et pour quelque raison que ce soit. INSCRIPTION A RETOURNER Soit par mail : [email protected] / Soit par fax : 05 61 77 83 64 Soit par courrier : EURO-PHARMAT, Hôtel Dieu, 2 rue Viguerie, TSA 80035, 31059 TOULOUSE CEDEX 9. Signature du participant
