Karate droit a l image enfants - Karaté Shito Ryu Do Tarentaise

ASSOCIATION SHITO RYU KARATE DO TARENTAISE
ANNEXE FICHE D'INSCRIPTION
AUTORISATION D’EXPLOITATION DE L’IMAGE DES ENFANTS MINEURS
Je soussigné,................................................., père, mère, représentant légal (rayer la
mention inutile) de l’enfant......................................................, licencié au sein de
l'association SHITO RYU KARATE DO TARENTAISE , déclare accepter ou refuser (rayer
la mention inutile) que les images, photos, et vidéos de mon enfant soient exploitées dans
le cadre de la vie du club et pour diffusion dans tous types de médias.
Date :
Signature :