Autorisation Droit à l`image CD09 Enfant

Autorisation au droit à l'image
Saison 2016 / 2017
ENFANT
Autorisation Parentale
A remettre au CD09 avec la demande de licence
Nom et Prénom de l'adhérent mineur: ...............................................................................................
Date de naissance:.............................................................................................................................
Catégorie: ..........................................................................................................................................
Club: ..........................................................................................................................................
Les parent(s):
Monsieur: …...........................................................
père – tuteur (rayer la mention inutile)
Madame:................................................................
mère – tutrice (rayer la mention inutile)
Autorise le Comité Départemental de Basket-ball de l'Ariège à laisser photographier ou filmer
l'enfant
…........................................................................durant
les
activités
de
basket
(entraînements, matchs, stages et autres manifestations de basket) et ceci à des fins d'exposition,
presse écrite et/ou télévisée, brochure papier et publications internet.
Date: ….. /....../ ...............
Signature(s) du (des) parents ou tuteur / tutrice: