karate club des scouts de cluses

KARATE CLUB DES SCOUTS DE CLUSES
BODY KARATE / SELF DEFENSE
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015-2016
NOM :
……………….…………………………………………………………………………..
PRENOM :
……….…………………………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE :
………….………………………………………………………………..
AGE : ………………………………………..…………………………………………………………..
ADRESSE :
……………………………………….………… CODE POSTAL :………………………………
E-MAIL ( obligatoire et en majuscule ) :……………..………………………………………………………
TEL DOMICILE :
………………………………………………………………………………………..
TEL PROFESSIONNEL :
TEL PORTABLE :
………………….…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
PERSONNE A CONTACTER POUR LES MINEURS : Mr /Mme…………………………………
N° LICENCE PRECEDENTE : ………………………………………………………………………..…
REGLEMENT :
 Chèque(s) ( 3 mensualités maximum ; joindre la totalité des chèques )
 Espèce(s)
COTISATION 2015 –2016
COTISATION (licence incluse) : 236 €
A PARTIR DU 2 ème MEMBRE DE LA MEME FAMILLE : 216 €
AUTORISATION________________________
Je soussigné : Nom :…………………………………
Prénom :……………………………..
Agissant en qualité de Père-Mère-Tuteur (rayez la mention inutile)
Tél :……………………..
Adresse………………………………………………………...
- J’autorise en cas d’urgence le club de KARATE à faire soigner ou opérer
mon enfant et les médecins à pratiquer toute intervention, tout geste
thérapeutique et anesthésique nécessités par son état de santé.
Signature du pratiquant et d’un parent, précédé de la mention « lu et
approuvé »
A………………………….
Le………………………...
Nous vous demandons de bien remplir toutes ces informations.
TOUT DOSSIER D’INSCRIPTION INCOMPLET ET RENDU APRES LE 26
SEPTEMBRE SE VERRA MAJORE DE 50 €UROS.