L`enfant est-il autorisé à partir seul : Droit à l`image

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………… autorise mon enfant
………………………………………………………………………………………… à participer au cours de danse de
l’association EVI’DANSE le (précisez le jour et l’heure) :
………………………………………………………………………………………………………………………….. à la salle du
Madre, rue d’Orsonville 91410 DOURDAN.
Signature :
L’enfant est-il autorisé à partir seul :
OUI
NON
Signature :
Droit à l’image
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………… père / mère / autre
représentant légal (rayer la mention inutile) de………………………………………………………………………………..
(Nom et prénom de l'enfant), donne mon accord pour que l’enfant soit pris en photo et filmé lors des
répétitions des cours et du gala de fin d’année, pour l’année 2016-2017. Ainsi qu’à les utiliser pour le
dvd de fin d’année, ainsi que pour son site internet ou pendant d’autre représentation, dans un but
non lucratif, ne donnant pas de droit à une rémunération.
Signature :
Enfant: ………………………………………………………………………………
Père /mère/autre représentant légal (rayer la mention inutile)