Autorisation Parentale - Challenge du Ruban Rose

Autorisation Parentale
J’autorisel’enfantmineur:
Nom, prénom du participant : ........................................................................................................
àparticiperàlacourse:
ChallengeduRubanRose10km
(Rayer la mention inutile)
:
ChallengeduRubanRose5ou6km:
Fait à .............................................................................................,le ....................................20…
Nom, prénom de la (du) signataire : ………………………………………
Agissant en qualité de : Mère ; Père, Autre : préciser……………………….
(Rayer la mention inutile)
Adresse :…………………………………………. Code postal :……..Ville :……………………
Adresse mail :……………………………………..@.......................................................................
Signature de la personne autorisée (précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé ») :